Experiencia en la colocación de catéter central de inserción periférica 3 French por enfermería mediante técnica de Seldinger en pacientes neonatales

Esp. Aldana Ávila*, Lic. María Ferreira**, Esp. Andrea Sandoval***

RESUMEN

Introducción: la atención de los pacientes neonatales gravemente enfermos, representa un desafío. El catéter central de inserción periférica (PICC) de 3 French (Fr) y doble lumen colocado mediante técnica de Seldinger, podría ser un gran aliado frente a estas circunstancias.

Objetivo: el objetivo de este estudio es describir la experiencia de su colocación y uso por enfermería en una unidad neonatal.

Materiales y métodos: estudio descriptivo de corte transversal de todos los recién nacidos que tuvieron uno o más catéteres 3 Fr con técnica de Seldinger, colocados por enfermería, en el periodo comprendido entre octubre del año 2018 y febrero del año 2021 en una Unidad Neonatal de alta complejidad.

Resultados: se analizaron un total de 17 catéteres colocados. La media de la edad gestacional fue de 27 semanas. La media del peso al nacer fue de 930 g (rango: 470-3900 g). La media de peso y días al momento de colocación fue de 1300 g y 18 días de vida (rango: 0-125 días).

El motivo de la internación en la UCIN fue en su mayoría por nacimiento pretérmino. Sólo hubo un paciente de término con sospecha de enfermedad intestinal quirúrgica.

Conclusiones: la utilización del catéter PICC 3 Fr, permite además de infundir drogas, extraer muestras de sangre. Se necesitan investigaciones con un tamaño muestral suficiente para obtener resultados que respalden o refuten su utilización, y presentar conclusiones válidas sobre los beneficios y los riesgos.

Palabras clave: cateterismo periférico, PICC, técnica de Seldinger, neonatos, enfermería.

ABSTRACT

Introduction: The care of seriously ill neonatal patients represents a challenge. Peripherally inserted central catheter (PICC) of 3 French (Fr) and double lumen placed using the Seldinger technique, could be a great ally in these circumstances.

Objective: The objective of this study is to describe the experience of its placement and use by the nursing staff in a neonatal unit.

Materials and methods: Descriptive cross-sectional study of all newborns who had one or more 3 Fr catheters placed by nurses with the Seldinger technique, in the period between October 2018 and February 2021 in a level 3 NICU.

Results: A total of 17 placed catheters were analyzed. The mean gestational age was 27 weeks. The mean birth weight was 930 g (range: 470-3900 g). The mean weight and days at the time of placement was 1300 g and 18 days of age (range: 0-125 days).
The reason for admission to the NICU was mostly preterm delivery. There was only one term patient with suspected surgical bowel disease.

Conclusions: The use of the 3 Fr PICC catheter allows, in addition to infusing drugs, to extract blood samples. Research with a sufficient sample size is needed to obtain results that support or refute its use, and to present valid conclusions about benefits and risks.

Palabras clave: peripheral catheterization, PICC place-ment, Seldinger technique, neonates, nursing.

Cómo citar:

Ávila A, Ferreira M, Sandoval A. Experiencia en la colocación de catéter central de inserción periférica 3 French por enfermería mediante técnica de Seldinger en pacientes neonatales. Rev Enferm Neonatal. Diciembre 2021;37:5-19.

INTRODUCCIÓN:

Los avances científicos, particularmente en el cuidado de las personas recién nacidas (RN), ha permitido mejorar la sobrevida y la calidad de atención en este grupo de pacientes. Sin embargo, esto representa un gran desafío para el equipo de salud.

El cuidado del capital venoso es fundamental, por la particularidad de los vasos muy frágiles y finos. Acorde a su complejidad, los RN pueden requerir la administración de nutrición parenteral (NP), planes de hidratación parenteral (PHP), drogas inotrópicas, antibióticos, sedación, extracciones de sangre y, en algunas ocasiones, transfusiones sanguíneas.¹

Los catéteres venosos con terminación central, son utilizados para la administración de terapias farmacológicas intravenosas complejas y simultáneas. Los catéteres vasculares centrales, colocados por el servicio de cirugía infantil, en general son de un calibre mayor a 4 Fr, lo que obliga a colocarlos únicamente en las venas de gran calibre como la yugular, la subclavia o la femoral. Además, cuando se colocan los catéteres de doble lumen, traen un inconveniente extra. Esto tiene que ver, sobre todo en la colocación yugular, con la distancia que existe entre los dos orificios de terminación, distal y proximal. La distancia entre el sitio de punción y el corazón hace que, en los recién nacidos muy prematuros, la necesidad de introducción del catéter sea menor a la distancia entre el lumen distal y el proximal, quedando muchas veces el orificio proximal fuera del vaso u obligando a que la punta del catéter quede en posición intracardiaca.

Si bien en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) se dispone de diferentes dispositivos intravenosos para realizar estos tratamientos, indispensables para el crecimiento y recuperación del RN hospitalizado, no siempre son los ideales.

Muchas veces estos RN necesitan varios accesos vasculares simultáneos y/o consecutivos, para su tratamiento. Esto se dificulta en aquellos pacientes con internación prolongada, prematuros extremos, con patologías de resolución quirúrgica o que están gravemente enfermos.

En las primeras horas y días de vida de un paciente que requiere un acceso venoso, se colocan los catéteres umbilicales, en primera instancia, ya sean arteriales y/o venosos.²

ay casos donde estos catéteres no se pueden utilizar, por ejemplo, en patologías que comprometen la pared abdominal. Entre las más comunes se encuentran: onfalocele, onfalitis, peritonitis, abdomen agudo, gastrosquisis, imposibilidad de canalizar por los días de vida o signos de compromiso vascular local en extremidades inferiores o región glútea.

Si bien los accesos umbilicales son seguros, no están libres de complicaciones, al igual que otros catéteres centrales. Las complicaciones más frecuentes en este tipo de catéteres son la generación de falsas vías, la ubicación en la arteria iliaca externa o interna, la perforación del vaso, la perforación de serosas, el catéter mal posicionado en la vena porta, el tromboembolismo, la perforación del peritoneo y la sepsis.³

La recomendación de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC por la sigla de Centers for Disease Control and Prevention) para el uso de catéteres umbilicales, sugiere no prolongar su permanencia más allá de los 5 días para los catéteres umbilicales arteriales y no más de 15 días para los colocados en la vena umbilical. Los catéteres aumentan su riesgo a mayor tiempo de permanencia, y existe muchas veces la necesidad del retiro anticipado.⁴ Es decir que su utilización se limita a un corto período de tiempo luego del nacimiento. El motivo del retiro anticipado puede estar relacionado con obstrucción por trombos, deslizamiento y/o salida accidental. Cuando se debe retirar el catéter umbilical y el paciente requiere un acceso vascular central para continuar su tratamiento, se realiza la colocación de un acceso venoso central de inserción periférica (PICC por su sigla en inglés).

El PICC, es el tipo de acceso venoso central de primera elección en la UCIN, cuando se requiere la colocación de un catéter de ubicación central y la vía umbilical ya no es posible; reúne notables ventajas. Es beneficioso para la administración de terapias farmacológicas múltiples, entre ellas nutrición parenteral (NP) e inotrópicos, con disponibilidad de 1 y 2 lúmenes. Al ubicarse en un gran vaso, como es la vena cava superior o la vena cava inferior, tolera la administración de soluciones con un gradiente de osmolaridad mayor que los accesos vasculares de ubicación periférica. Algunas de las desventajas están relacionadas con problemas infecciosos y/o mecánicos. Debido a su pequeño calibre, que no supera los 1 o 2 French, no es posible infundir soluciones de elevada viscosidad como sangre y sus derivados, como así tampoco realizar extracciones de sangre.^5-7 Como consecuencia de estas desventajas, muchas veces, no son suficientes para la atención de pacientes inestables y gravemente enfermos, lo que hace necesaria la colocación de accesos de un calibre mayor, como son los catéteres centrales de inserción periférica de 3 Fr.

La introducción de este catéter se realiza mediante la técnica de Seldinger. Esta práctica se basa en la colocación del dispositivo vascular utilizando como guía una cuerda metálica, comúnmente llamada cuerda de piano.8^8,9

Estos catéteres no solo tienen mayor grosor, si no que ofrecen también, dos puertos de entrada, y favorecen la administración de terapias concomitantes incompatibles entre ellas. Además, la distancia entre el orificio proximal y distal es de 1 cm, lo que garantiza que, aun cuando se requiera una introducción menor a 5 cm, el lumen proximal quede intravascular y no exista riesgo de ubicación intracardíaca.

El RN en estado crítico es sometido a repetidas punciones, ya sea por el esquema de fármacos utilizados para curar o paliar su enfermedad, como así también para la realización de terapias diagnósticas, quedando afectado y limitado su capital vascular. Estos intentos de colocación de accesos venosos, son procedimientos dolorosos para el RN, pero indispensables para su recuperación, e interfieren subyacentemente con el neurodesarrollo, tan importante en esta etapa de la vida.¹⁰

Los catéteres 3 Fr no se utilizan como primera opción. La colocación de estos dispositivos no puede ser arbitraria; aun a pesar de sus beneficios, traen consigo riesgos mayores a los catéteres PICC convencionales de 1 y 2 Fr.

Este catéter representa mayor riesgo infectológico debido a la posibilidad de transfundir y de extraer sangre; además, a mayor número de lúmenes, mayor es el riesgo.⁴ También tiene riesgos inherentes a la técnica de colocación, ya que el personal de enferme-ría no está tan familiarizado con el uso de la cuerda de piano para la inserción.

Por eso es de vital importancia que, a la hora de la elección de colocación de estos dispositivos vasculares, se evalúe al paciente en conjunto con el equipo médico.¹¹ Dentro de los requisitos para su colocación se incluyen, además de los comunes a los catéteres PICC, la necesidad de extracciones de sangre frecuentes y la posibilidad de transfusiones sanguíneas.

En definitiva, la gran ventaja que ofrecen los catéteres 3 Fr doble lumen colocados con técnica de Seldinger, comparados con el catéter PICC convencional, es la posibilidad de extracciones sanguíneas y la transfusión de sangre y sus derivados, sin la necesidad de punciones adicionales.

Es muy importante la unificación de criterios, mediante la capacitación constante y la implementación de protocolos cuando se quiere incorporar en la UCIN una técnica o un dispositivo nuevo. Además, es importante conocer las aplicaciones, los usos y la forma de cuidado para poder optimizar la atención como también el minimizar riesgos.

La capacitación del personal trae como beneficio la unificación de la práctica, disminuye las complicaciones asociadas,¹² y permite la incorporación con éxito de nuevas tecnologías. De este modo, resulta más fácil lograr el objetivo principal de todo equipo de salud, que en definitiva es mejorar la calidad de atención y de vida, de los RN y sus familias.

OBJETIVOS

Describir la experiencia en la utilización de los catéteres centrales de inserción periférica mediante técnica de Seldinger (MulticathR), en pacientes internados en una unidad de neonatología de alta complejidad (nivel IIIB). Identificar las ventajas y los riesgos de su utilización.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño: estudio descriptivo transversal.

Población: todos los pacientes internados en la Unidad Neonatal del Sanatorio de la Trinidad Ramos Mejía (TRM) que tuvieron colocado uno o más catéteres 3 Fr con técnica de Seldinger, por enfermería, en el periodo comprendido entre octubre del año 2018 y febrero del año 2021.

Criterios de exclusión: no hubo.

Diseño: fecha de nacimiento, peso de nacimiento, edad gestacional, diagnóstico al momento del ingreso.

Diseño: peso, edad gestacional (EG) y días de vida al momento de la colocación, sitio de punción, ubicación final de la punta, motivo de colocación, sitio de punción, medicación infundida y administración de NP e inotrópicos, tiempo de permanencia del catéter, cantidad máxima de extracciones sanguíneas diarias, cantidad de trans-fusiones realizadas a través del catéter y motivo de retiro.

Diseño: con respecto a la identidad de los pacientes no se registró el nombre de los pacientes, sólo un número de identificación para el estudio. Se aseguró garantizar la confidencialidad de los datos y la protección de los pacientes del estudio resguardado en un archivo de acceso restringido, a cargo de los autores del estudio. (Ley 25326 de Protección de datos personales).

RESULTADOS

Se analizaron un total de 17 catéteres colocados en 13 pacientes. La media de la edad gestacional fue de 27 semanas con un rango de 23 a 39 semanas. La media del peso al nacer fue de 930 g, con un rango de 470 a 3900 g. Si se analiza a los menores de 1500 g, la media de peso para este grupo fue de 730 g. La media del peso en el momento de la colocación fue de 1300 g. La media de días en el momento de la colocación fue de 18 días con un rango de 0 a 125 días de vida.

Del total de los pacientes en estudio, 12 nacieron en TRM; solo hubo un paciente nacido en otra institución, que requirió la colocación de 3 catéteres.

Cuando se analiza el motivo de la internación en la UCIN se observa que en su mayoría son RNPT. Sólo hubo un paciente de término con sospecha de enfermedad intestinal quirúrgica ingresado desde la internación conjunta por intolerancia alimentaria. En ese paciente en particular, la causa del retiro se debió a la salida accidental dentro de las 24 horas de su colocación, coincidiendo con que fue el primer paciente en que se utilizó el catéter 3 Fr. En la Figura 1 se muestra el motivo de colocación del catéter.

Respecto al sitio de abordaje más frecuente fue la colocación yugular (n: 9), seguido de los miembros superiores (n: 4), y con menor frecuencia en miembros inferiores (n: 2) y en la vena axilar derecha (n: 2).

Respecto al sitio de colocación, la Tabla 2 resume el sitio de colocación, los días de vida del RN y los días de permanencia.

La media de permanencia fue de 11 días con un rango de 1-33 días. Se registraron 6 pacientes fallecidos, como consecuencia de su patología de base, que tuvieron Multicath® colocado. Del total de fallecidos uno de ellos falleció varios días después del retiro del catéter.

La media del mayor número de extracciones diarias fue 4 con un rango entre 1-9 y la media de transfusiones realizadas por el catéter fue de 3 con un rango de 0 a 7. Sólo se consideró la transfusión de glóbulos rojos, no así de plaquetas ni plasma.
Al analizar en conjunto las extracciones máximas diarias totales realizadas durante el período de estudio de todos los pacientes (68) y la cantidad de transfusiones totales (46) se evitaron, al menos, 114 punciones.

En la Tabla 3 se muestra el motivo de retiro del catéter.

Como se describe anteriormente el total de catéteres colocados fueron 17. Cuando se analiza el motivo de retiro de cada uno según el sitio de abordaje en la punción se observa que de los 4 colocados en miembros superiores, 2 se retiraron por defunción del paciente y 2 por finalización del tratamiento.

En miembros inferiores se colocaron 2; ambos se retiraron por la finalización de tratamiento.

Al analizar los catéteres colocados en la vena axilar, que fueron 2, se encuentra que el primero se retiró por fin del tratamiento y el segundo por óbito.

Finalmente, cuando se analiza la colocación de catéteres en vena yugular externa (9), 2 fueron retirados por fallecimiento del paciente, 2 por fin del tratamiento, 1 por sepsis, 1 por desplazamiento y 3 catéteres por recambio por días de permanencia.

DISCUSIÓN

Actualmente la colocación de un catéter central de inserción periférica, por enfermería, no está claramente regulada en Argentina. La Ley Nacional de Ejercicio de la Enfermería 24004 (1991) y su decreto reglamentario (1993) no son claras en este aspecto. Si bien se regula la punción vascular periférica, no se menciona la colocación de un catéter de ubicación central a través de ella. Debido a esto se lo considera un derecho consuetudinario,11 es decir, basado en usos y costumbres. Muchos profesionales de enfermería no realizan este procedimiento debido al vacío legal y a la posibilidad de juicio por mala praxis e incertidumbre legal frente a una complicación asociada a su colocación. A pesar de esto, los catéteres PICC, son colocados, desde hace al menos tres décadas, en las unidades neonatales, en su mayoría por profesionales de enfermería.

La colocación de un catéter 3 Fr con cuerda de piano, por profesionales de enfermería, es aún más complicada, menos frecuente y el vacío legal más grande. Es necesaria la actualización de la ley de ejercicio profesional, no solo para regular este aspecto, sino muchos otros que tienen que ver con la aplicación de la tecnología al servicio de los usuarios del sistema de salud. Además, el perfil de los profesionales de enfermería ha cambiado de manera muy marcada. Hace algunas décadas atrás el mayor porcentaje de enfermeros y enfermeras estaba dado por auxiliares de enfermería (formación de 9 meses). Hoy en día el mayor porcentaje lo ocupan los y las licenciadas en enfermería (título de grado) y prácticamente no existen auxiliares de enfermería en atención directa al paciente en unidades de cuidado intensivo neonatal.

La búsqueda de fundamentos para el quehacer diario de la profesión ha puesto en primer plano, y en un lugar destacado, la capacitación continua no solo de manera teórica, sino que resulta imperioso el trabajo continuo y el ejercicio en el campo práctico.

La colocación de los catéteres 3 Fr mediante la técnica de Seldinger requiere formación, entrenamiento, responsabilidad y acuerdos dentro de un servicio de neonatología. El respaldo del equipo multidisciplinario, del Departamento o Dirección de Enfermería y de la Dirección Médica es fundamental para la aplicación de técnicas innovadoras, sobre todo frente a la falta de regulación legal. Aunque la colocación puede estar asignada, al principio, a un pequeño grupo de profesionales, el mantenimiento y cuidado del catéter es imprescindible para asegurar el éxito y la sistematización en su uso y elección.

La posibilidad de investigar y generar evidencia por parte de los profesionales de enfermería, en el contexto de la globalización, permite incorporar nuevas tecnologías donde el conocimiento compartido se traduce en mayor seguridad para los profesionales y los receptores del cuidado. Como profesionales, nos interesa difundir la experiencia y los resultados obtenidos durante estos primeros años, en la utilización del catéter 3 Fr. Se comparte con muchas unidades la dificultad del manejo de los pacientes gravemente enfermos y las pocas opciones hasta el momento, de accesos vasculares que posibiliten extracción de sangre, administración de hemoderivados y de diferentes drogas, cuando la opción del catéter umbilical no es posible y sin depender de la intervención del servicio de cirugía infantil. Este catéter se convierte en un gran aliado, pero a la vez en una enorme responsabilidad que requiere decisión y apoyo en el equipo de gestión y apropiación por el equipo de enfermería asistencial. Si alguna de estas partes falla, no será posible sostener su utilización.

Cabe destacar la importancia de poder transmitir a la industria las necesidades de esta especialidad, la importancia de conocer las alternativas disponibles y evaluar la factibilidad de su incorporación al mercado local.

En este estudio, los datos arrojaron que la edad gestacional y el peso no son limitantes para su colocación y utilización. Las complicaciones más frecuentes corresponden a las que se observan en los catéteres PICC tradicionales como desplazamiento accidental y sepsis. Sin embargo, la cantidad de desplazamientos ocurridos en los catéteres 3 Fr, son mayores a los reportados por los catéteres PICC tradicionales.

Aunque en su gran mayoría, la colocación se realizó en RNPT, el primer paciente que utilizó este catéter fue un recién nacido de término (RNT) con sospecha de patología quirúrgica. La condición de los RNPT gravemente enfermos hace que no sean el grupo más adecuado para realizar la curva de aprendizaje del personal. La escasa experiencia con el primer paciente se reflejó en los resultados que mostraron la salida accidental dentro de las primeras horas de colocado. La fijación de este catéter sin utilización de sutura es complicada, particularmente debido al grosor del catéter y a la pequeña incisión de la piel que se realiza al colocarlo, que permite ingresar el catéter pero que hasta que la cicatrización ocurra, puede predisponer a la salida accidental, sobre todo, cuando se coloca en zonas de pliegues y con mayor humedad como son el cuello y las axilas. Esto sigue representando un gran desafío incluso hoy a casi tres años del primer catéter colocado.

Si bien la vía de inserción yugular, no es habitualmente utilizada por enfermería, se observa que su uso es más frecuente en pacientes con mayor cantidad de días de internación, probablemente asociado a la disponibilidad del capital venoso. Lo mismo sucede con las venas de los miembros inferiores, cuando se analiza separadamente de los miembros superiores. La utilización en vena yugular externa se asocia a mayor porcentaje de sepsis, pero a su vez se acompaña de un mayor tiempo de permanencia.

La utilización de estos catéteres muestra una alta tasa de mortalidad, pero no debida a su utilización en sí, sino a la gravedad del paciente que los utiliza.

La posibilidad de extraer sangre y transfundir permite evitar punciones adicionales y evita la exposición repetida al dolor. En uno de los pacientes ingresados al estudio se observó que tuvo hasta 9 extracciones diarias para laboratorio, si se tiene en cuenta que la duración máxima del catéter fue de 33 días, se podrían evitar 297 punciones durante su internación.

Una de las debilidades del estudio es que no se cuenta con el dato de intentos por cada éxito de colocación.

CONCLUSIÓN

La realización de este estudio ha permitido conocer y compartir los datos obtenidos en la utilización de catéteres 3 Fr, colocados con técnica de Seldinger, en una unidad neonatal.

La incorporación de nuevas tecnologías en la unidad de cuidados neonatales es de suma importancia para favorecer el cuidado y la atención de los pacientes, con gran inestabilidad; se ha mostrado la utilización de las mismas con datos objetivos.

De acuerdo a los datos obtenidos, la utilización del catéter PICC 3 Fr, doble lumen, mediante técnica de Seldinger, colocado por enfermería en una unidad neonatal permite extraer sangre, administrar diferentes drogas y transfundir. Sin embargo, su utilización es muy poco frecuente. Se necesitan investigaciones con un tamaño muestral suficiente para poder obtener resultados que permitan respaldar o refutar su utilización, y de esta manera alcanzar conclusiones válidas sobre los beneficios y los riesgos.

* Especialista en Enfermería Neonatal. Personal técnico de la DISAPENI del Ministerio de Salud de la Nación. Supervisora de Enfermería del Servicio de Neonatología del Sanatorio de la Trinidad Ramos Mejía. ORCID: 0000-0002-4756-0262.
** Licenciada en Enfermería. Enfermera Jefa del Servicio de Neonatología del Sanatorio de la Trinidad Ramos Mejía. Docente de la Carrera de Enfermería de la Universidad de José C Paz. ORCID: 0000-0001-7616-6857.
*** Especialista en Enfermería Neonatal. Enfermera del Sanatorio de la Trinidad Ramos Mejía. ORCID:0000-0003-4341-613X.

Conflictos de interés: ninguno que declarar.

Recibido: 18 de agosto de 2021.
Aceptado: 12 de octubre de 2021.

ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/akk05bbya

REFERENCIAS

1. Arimany M. Catéteres centrales de inserción periférica de doble lumen: desafíos en el cuidado. Rev Enferm Neonatal. Enero 2017; 22:8-13.

2. Guzmán JM, Párraga MJ. Canalizaciones centrales en el recién nacido. An Pediatr Contin. 2004;2(4):244-9.[Acceso: 16-10-21]. Disponible en https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-canalizaciones-centrales-el-recien-nacido-S1696281804716509

3. Nieves MN, Edgan F. Accesos vasculares umbilicales. En: Fetoneonatología Quirúrgica. Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattas G. 1era edición. Argentina: Ediciones Journal; 2018. Pág. 127.

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Intravascular Catheter-related Infection Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (2011). [Acceso: 17-10-21]. Disponible en: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/bsi/index.html

5. Chattás G. Accesos vasculares de inserción periférica En: Fetoneonatología Quirúrgica. Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Vol. I, 1era edición. Argentina: Ediciones Journal; 2018. Pág. 287.

6. Tomazi Franceschi A, Chollopetz da Cunha ML. Eventos adversos relacionados con el uso de catéteres venosos centrales en recién nacidos hospitalizados. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet]. Mar-Abril 2010;18(2):[07 pantallas]. [Acceso: 17-10-21]. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010411692010000200009&script=sci_abstract&tlng=es

7. García HJ, Torres-Yáñez HL. Duración y frecuencia de complicaciones de los catéteres venosos centrales en recién nacidos. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. [Internet]. 2015;53:300-315. [Acceso: 17-10-21]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=63069

8. Cesar A, Jiménez RM, González Caro JM, Rodríguez Flores R. Cuidados de enfermería en el cateterismo venoso central de acceso periférico con catéter de doble luz o multilumen mediante la técnica de Seldinger. Nure Investigación. Julio-Agosto 2007;29:[17 pantallas]. [Acceso: 17-10-21]. Disponible en: http://www. nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/view/345

9. Carcoba Rubio N, Ceña Santorcuato S. Cateterización venosa central de acceso periférico mediante técnica de Seldinger modificada en la urgencia hospitalaria. Enferm Glob. [Internet]. Octubre 2010;20:[8 pantallas]. [Acceso: 17-10-21]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S1695-61412010000300015

10. O’Malley Ch, Sriram S, Blanca M, Polinski C, et al. Feasibility and Outcomes Associated with the Use of 2.6-Fr Double-Lumen PICCs in Neonates. Adv Neonatal Care. 2019 Apr;19(2):E3-E8.

11. Palacio J, Gonzales J, Fernández A, Ocsa C, Gimeno V. ¿Catéteres percutáneos, es competencia de enfermería llevar a cabo este procedimiento o es una práctica basada en el derecho consuetudinario? Medicina Infantil. Septiembre 2017.24;3:280-2.

12. Bueno TM, Diz AI, Cervera PQ, Pérez-Rodríguez J, Quero J. Peripheral insertion of double-lumen central venous catheter using the Seldinger technique in newborns. J Perinatol. 2008 Apr;28(4):282-6.

ANEXO 1

TÉCNICA DE COLOCACIÓN

Material a usar

• Camisolín estéril
• Guantes estériles
• Manoplas
• Gorro
• Barbijo
• Antiparras (para protección del operador)
• Solución jabonosa de clorhexidina al 4 % (Se deberá diluir al medio con agua destilada para la primera antisepsia, con técnica estéril)
• Solución antiséptica de clorhexidina al 2 %
• Gasas estériles tipo tela no tejida
• Compresa lisa
• Compresa fenestrada amplia (sábana plástica estéril)
• Jeringas de 5 ml
• Solución fisiológica en ampolla
• Agua destilada en ampolla
• Set de Catéter MulticathR
• Pinza Iris sin diente de ratón
• Gasa pequeña estéril
• Apósito adhesivo transparente
• Cinta métrica
• Bisturí estéril
• Descartador de corto/punzantes

Recursos humanos

• Asistente 1: es el facilitador de materiales de forma sistemática al operador; este se encuentra vestido de forma estéril.
• Asistente 2: es el que se encarga de la contención del paciente.
• Operador: es el que lleva acabo la colocación del catéter.

Procedimiento

1. Se consensúa con el equipo médico la necesidad de colocación del catéter MulticathR.
2. Se informa a los padres sobre el procedimiento que se va a realizar.
3. Si es necesario el uso de sedación farmacológica debe realizarse al menos 15 minutos antes de la punción.
4. Un operador externo deberá realizar la lista de chequeo; puede detener el procedimiento en cualquier momento, si no se cumple con la esterilidad del procedimiento.
5. Tanto el operador como los asistentes, se colocan gorro y barbijo. Luego se realiza la higiene de manos.
6. El asistente 1, realiza el control de los signos vitales del paciente para constatar que los parámetros se encuentren dentro de los valores normales y registrarlos. Prestar especial atención a la temperatura.
7. El operador, selecciona el sitio de punción, utiliza para ello los sitios de primera elección, las venas basílica, cefálica, axilar. Como última elección los miembros inferiores y la yugular externa. Se debe tener en cuenta el calibre del vaso en relación a los 3Fr y la extensión del catéter ya que está disponible de 10 y 20 cm de largo.
8. El operador mide los centímetros de catéter que debe introducir para garantizar su posición central y segura (vena cava superior, si accede desde miembros superiores). Para ello se mide desde el sitio de punción, pasando por la axila hasta por encima de la mamila derecha, independientemente que se punce del lado izquierdo, por ser el parámetro externo que más se acerca a la entrada de la aurícula derecha. Si es en miembro inferior la medición se realiza desde el sitio de punción hasta el apéndice xifoides (Figura 2).
9. El operador se lava las manos con solución de clorhexidina jabonosa al 4 %; el secado de las manos se deberá realizar con toallas o gasas estériles. Luego se coloca camisolín y los guantes estériles que le proporciona el asistente, quien posteriormente realizará la presentación de los materiales al operador para que prepare la mesa auxiliar creando un campo estéril con todo lo necesario. Purgar el catéter con solución fisiológica (Figura 3).
10. El asistente 1 se lava las manos, se coloca manoplas y realiza la primera higiene de la zona a punzar y la zona de la periferia, con clorhexidina jabonosa al 4 % diluida en partes iguales de manera estéril con agua destilada (solución de clorhexidina final al 2 %). Se deja que la solución actúe por contacto durante 30 segundos, luego se saca el excedente topicando con gasa seca. Se sostiene el miembro con una gasa cuidando que no vuelva a tocar el colchón ni ningún otro sitio.
11. El asistente 1, luego de lavarse las manos, se coloca el camisolín y los guantes estériles, él mismo será el encargado de facilitar el material al operador de manera sistemática para la colocación del catéter.
12. El asistente 2, luego de lavarse las manos, se coloca manoplas y realiza la contención del paciente y el posicionamiento. Se estimula la succión con chupete para disminuir el dolor. Se puede considerar el uso de sucrosa o morfina (con indicación médica).
13. El operador coloca la compresa fenestrada; deja expuesto el sitio elegido para punzar (no se debe pasar el miembro a través de la fenestra). El campo debe abarcar la totalidad del cuerpo del paciente.
14. El asistente 2, debe realizar la antisepsia de la zona con espray de clorhexidina al 2 % y esperar 30-60 segundos, si la piel no se ha secado, el operador debe retirar el resto con gasa estéril seca.
15. Localizado el sitio de punción se procederá a ingresar a la zona con un catéter corto periférico nº 24 G.
16. No punzar más de dos veces por operador.
17. Una vez que se constata el retorno venoso, se infunde solución salina para verificar la permeabilidad.
18. Se retira el mandril del catéter corto y se introduce por la luz la cuerda de piano. La misma no se introduce más que 3 o 4 cm de lo que mide el catéter, luego retirarlo dejando la cuerda de piano en el vaso (Figura 4).
19. Se enhebra el dilatador, a través de la cuerda de piano. Solo si es necesario se realiza un pequeño corte en la piel con bisturí para poder facilitar la introducción (Figuras 5 y 6). Una vez expandido el vaso con el dilatador, este se retira, siempre dejando la cuerda de piano, que será la guía para introducir el catéter MulticathR.
20. Se enhebra por la cuerda de piano el MulticathR, hasta que se encuentre en el vaso (Figura 7). Se retira la cuerda de piano (Figura 8) y se introduce el catéter hasta su posición final (vena cava superior a 1/3 de la aurícula derecha) (Figura 9)
21. Se recuerda que, cuando se realiza la punción en los miembros superiores, la cabeza del paciente debe quedar ubicada mirando al operador, ya que de lo contrario existe mayor riesgo que el catéter se deslice por una vena colateral, hacia la cabeza.
22. El asistente 1, observa la monitorización del ECG para detectar la presencia de arritmias; si estas son detectadas indicarán que el catéter ingresó a la aurícula; en ese caso se debe retirar a una posición más externa en la que no se detecten.
23. El operador, verifica el retorno sanguíneo por el catéter; si no se observa, se realiza una aspiración suave con jeringa de 5 o 10 ml; luego se Infunde solución fisiológica de manera lenta para permeabilizar (Figura 10).
24. El operador higieniza la zona con gasa embebida en solución fisiológica estéril, mientras comprime suavemente con el dedo índice envuelto en una gasa para realizar hemostasia y evitar que se desplace el catéter.
25. Se asegura el catéter de manera no definitiva, de tal forma que no haya riesgo de salida hasta confirmar la posición. Esto se debe hacer con la cinta que viene en el apósito transparente con técnica estéril o con una tira de Steri-StripR.
26. Se realiza una radiografía con el paciente en posición supina que incluya la zona de punción y la región toracoabdominal. Evaluar la necesidad de RX de perfil en el acceso colocado en el miembro inferior.
27. Se verifica la posición correcta del catéter mediante Rx junto con el médico a cargo y la enfermera jefa de turno. Se coloca en la zona de punción una gasa pequeña estéril, solo si este presenta sangrado que no cede con la hemostasia, y se fija el catéter con apósito transparente, con el poliuretano que queda de excedente en forma de rulo. No se debe cubrir todo el miembro con el apósito transparente; solo lo necesario para fijar el catéter.
28. Una vez que se confirma la posición y se fijó el catéter, se comienza con la infusión continua; la misma de debe iniciar lo más pronto posible para evitar la oclusión. Recordar que debe ser conectada con técnica estéril.
29. Se coloca fecha de inserción con un rótulo pequeño sobre el apósito transparente.
30. Las curaciones se realizarán cada 7 días, excepto si hay riesgo de desplazamiento.
31. No se debe tocar el catéter y su fijación antes de este período ya que aumentará el riesgo de contraer infecciones y de desplazamiento. La curación se realizará cuando la fijación se observe despegada, manchada con sangre y/o mojada. Si la fijación tiene una gasa en el sitio de inserción, la primera curación se realizará a las 24 h, no antes.
32. Recordar que toda manipulación, tanto sea para administración de medicamentos, hemoderivados y administración de NP (nutrición parenteral) o plan de hidratación, deben ser estériles, como así también las curaciones pertinentes.
33. Se descartan los elementos cortos/punzante en los descartadores para tal fin y demás residuos en cestos con bolsas rojas.
34. Se registra en la historia clínica del paciente, el miembro en el que se colocó el catéter, los centímetros fijados y quiénes fueron el responsable de verificar la ubicación en la Rx (médico, enfermera/o y enfermera/o jefe). También se constata fecha, hora y operadores y cantidad de catéteres utilizados con sus respectivos envoltorios.

ANEXO 2

LISTA DE VERIFICACIÓN DE COLOCACIÓN DE ACCESOS VENOSOS CENTRALES

Apellido y nombre del paciente _______________________________________________________________
Fecha de colocación _____/_____/_______hora_________________________
Nombre del operador _______________________________________________________________________
Nombre del asistente _______________________________________________________________________
Nombre del responsable de completar la lista ___________________________________________________
Firma del responsable de completar la lista _____________________________________________________

Condiciones de colocación: emergencia _____ programada _____
Motivo de la colocación: (marcar con una X)
Imposibilidad de accesos venosos periféricos_____ ATB o drogas EV_____NPT_____
Vía de accesos (especificar el sitio según corresponda)
Cantidad de punciones

                                                                                 DERECHO |  IZQUIERDO 

Miembro superior =>                                                                                                                                French …………..
Miembro inferior =>                                                                                                                                  Lumen …………..
Fijación ………….
Cm ………………..
Otros: (Especificar___________________________________________________________________________

CONDICIONES DE ASEPSIA

Lavado de manos

Operador: SÍ_____NO_____ Asistente: SÍ_____NO_____
Técnica estéril (completar con una X)
Guantes estériles: SÍ___NO___ Barbijo: SÍ___NO___ Cofia: SÍ___NO___ Camisolín: SÍ___NO___
Mantuvo técnica estéril: SÍ_____NO_____
1° Antisepsia con clorhexidina jabonosa al 4 % diluida al ½ de agua destilada: SÍ___NO___
Colocación de campo fenestrado: SÍ ____NO____
2° Antisepsia con clorhexidina al 2 % espray: SÍ ____NO____

FIJACIÓN

Queda visible el punto de inserción: SÍ____NO____ Se colocó rótulo: SÍ____NO____
Se descarta cortopunzante: SÍ____NO____
Control de Rx: SÍ____NO____ Se retiran______cm
Infunde: ______________________________________________________________________
Observación: __________________________________________________________________
El responsable de completar la lista debe interrumpir el procedimiento de inmediato, de no cumplirse con la técnica estéril.