Mg. Norma Liñán Meléndez*, Mg. Merilyn Guerra Ramírez** y Mg. Isabel Gómez-Palencia***

RESUMEN

Cuando un recién nacido nace con alteraciones en su salud y requiere ser monitoreado continuamente en una unidad de cuidados intensivos, los padres se enfrentan a una situación de ambivalencia, por temor, desconfianza, sentimientos de culpabilidad, e incluso falta de apoyo social, que puede ser brindado por la familia, los amigos y el equipo sanitario.

Objetivo: determinar el apoyo social percibido por los padres de recién nacidos hospitalizados en estado crítico.

Método: estudio cuantitativo, con un alcance descriptivo, de corte transversal. La muestra estuvo conformada por padres de recién nacidos hospitalizados en tres instituciones de salud al cual se le asignaron proporciones para la recolección de datos (Clínica sur 40 %, centro 20 %, norte 40 %). La información se recolectó mediante la escala para el estudio desenlaces médicos de apoyo social (MOS), y el cuestionario de caracterización sociodemográfica. Se consideraron los aspectos éticos.

Resultado: Se incluyeron 274 padres. Se halló un nivel máximo en el apoyo social percibido con 92,3 %, seguido de un nivel medio con un 7,7 %; el nivel mínimo no tuvo estimación.

Conclusión: los padres perciben el apoyo social de forma positiva, valorando con mayor ahínco las expresiones de amor y cariño y el apoyo de tipo material, por lo que es necesario que el personal de salud fortalezca la red de apoyo institucional.

Palabras clave: apoyo social, recién nacido, padres, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

When a newborn has problems in his health and requires continuous monitoring in an intensive care unit, the parents face a situation of ambivalence, due to fear, mistrust, feelings of guilt, and even lack of social support, which can be provided by family, friends and healthcare teams.

Objective: to determine the social support perceived by the parents of critically ill hospitalized newborns.

Method: quantitative, descriptive, cross-sectional study. The sample consisted of parents of newborns hospitalized in three health institutions (South Clinic 40 %, Center 20 %, North 40 %). The information was collected using the scale for the study of social support medical support (MOS) and the sociodemographic characterization questionnaire. Ethical aspects were considered.

Result: 274 parents were included. A maximum level of perceived social support was found in 92.3 %, followed by a medium level in 7.7 %; a minimum level had no estimates.

Conclusion: the parents perceive social support in a positive way, valuing more strongly expressions of love and affection and material support; so, it is necessary for health personal to strengthen the institutional support network.

Keywords: social support, newborn, parents, intensive care unit.

Cómo citar:

Liñán Meléndez N, Guerra Ramírez M, Gómez-Palencia I. Percepción de apoyo social en padres de recién nacidos críticamente enfermos. Rev Enferm Neonatal. Diciembre 2020;34:50-55.

INTRODUCCIÓN-

La concepción de un ser es desde el principio motivo de felicidad, en la mayoría de las oportunidades, para la familia que lo vive, dado que los hijos constituyen la formación del núcleo familiar en la sociedad. Sin embargo, todo el proceso de formación del feto y del nacimiento, crea una situación estresante entre los padres cuando la gestación no se lleva satisfactoriamente, cuando la madre cursa por ciertos trastornos durante el embarazo o cuando el recién nacido (RN) ingresa al cuidado del personal de la salud en una unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN) por presentar alguna patología que amerite monitoreo continuo.¹ 

En consecuencias, los padres pueden llegar a sufrir cambios emocionales importantes, por la separación con el recién nacido que en la mayoría de los casos se esperaba que naciera sano. Estas alteraciones emocionales afectan directamente a los padres y a la familia en general, porque asumen los cambios de manera drástica, debido a falta de conocimiento, altos niveles de estrés, negación a la hospitalización, depresión por la ausencia del neonato en casa, desesperanza, desconfianza en el personal sanitario, ausencia laboral del padre y falta de apoyo social. Estas situaciones establecen barreras en las relaciones entre los padres y el personal de enfermería y el resto del equipo de salud encargado del cuidado, por la falta de una comunicación efectiva.

Para dimensionar la situación es necesario conocer el comportamiento de morbi-mortalidad de los recién nacidos, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “Cada año mueren 2,6 millones de lactantes durante su primer mes de vida, y el número de mortinatos es similar. Durante el primer mes, casi la mitad de los fallecimientos tienen lugar en las primeras 24 horas de vida y un 75 % durante la primera semana. Las 48 horas posteriores al nacimiento es el momento más importante para la supervivencia del recién nacido”.²

La mayoría de los RN enfermos, cursan con patologías como síndrome de dificultad respiratoria, sepsis temprana, displasia broncopulmonar, restricción del crecimiento intrauterino, prematurez, entre otras.³  Todas son causas desconocidas para los padres, que podrían generar mayor demanda en cuanto a apoyo social se refiere.

Lin, Dean y Ensel definen apoyo social como “el conjunto de provisiones expresivas o instrumentales, percibidas o recibidas, proporcionadas por la comunidad, las redes sociales y las personas de confianza”.⁴

Surge de allí, que los padres que experimentan la hospitalización de su hijo RN no conozcan cómo conseguir un apoyo confiable, entre las redes de apoyo disponible, si la hubiere. Eso los lleva a buscar información poco veraz en la web, como suele ser costumbre hoy día, lo que aumenta la incertidumbre por el padecimiento de su hijo. A su vez, esto traza obstáculos en la comunicación asertiva, entre los profesionales a cargo del cuidado del paciente y el cuidador familiar, en este caso, los padres.⁵ 

Dicho de otra manera, los padres pueden asumir una actitud poco amigable con las personas a su alrededor y entorpecer las relaciones, y a su vez, percibir falta de apoyo. Por lo que la satisfacción de los padres es un compromiso del equipo sanitario que no solo se brinda por la comodidad y/o infraestructura de la UCIN, dada por el equipamiento tecnológico de alta calidad, sino por el acercamiento que se les permite a los padres en la recuperación de su hijo, ya sea, estar presente en los procedimientos que se realicen al RN o extender el horario de visitas.

En cuanto a la praxis de enfermería, se ha observado que es el pilar del cuidado en las UCIN. Dado que conoce día a día la situación que viven los padres, esto le permite comprender el comportamiento que tienen frente a la situación crítica de su RN, además de proporcionar algunas estrategias empíricas para mejorar la estructura de apoyo social, de tipo emocional, instrumental o interacción social.

Esta investigación, buscó determinar el apoyo social percibido por los padres de recién nacidos hospitalizados en estado crítico, con el fin de aunar los conocimientos en la consolidación de redes de apoyo sólidas, tanto en las familias como en las instituciones de salud.

MÉTODOS

El diseño de esta investigación es de tipo cuantitativo, con un alcance descriptivo, de corte transversal.

La población estudio fueron los padres y madres de los recién nacidos hospitalizados en las UCIN de tres instituciones clínicas de la ciudad de Barranquilla, donde se recolectaron los datos durante tres meses en el segundo semestre del año 2017.

La muestra se obtuvo mediante la prueba estadística de proporciones considerando “p” como 0,05, el nivel de confianza del 96 % y el error de estimación de 0,4. Con esta población se utilizó un muestreo estratificado, donde se aplicó la fórmula estadística de proporción para población finita, obteniéndose una muestra de 274 recién nacidos. Se determinó como variable principal, el apoyo social percibido por los padres.

El instrumento utilizado fue el cuestionario de estudio desenlaces médicos de apoyo social MOS (Medical Outcomes Study-Social), validado en Colombia con un índice de confiabilidad de alfa de Cronbach de 0,941. Consta de 20 ítems, y más que evaluar las condiciones relacionadas con la salud, evalúa el apoyo social percibido por las personas. El ítem número uno, hace referencia al tamaño de la red social y los 19 ítems restantes están referidos a cuatro dimensiones de apoyo social funcional, con opciones de repuesta dadas a través de una escala Likert; cada dimensión es representada por los ítems de acuerdo con la funcionalidad.⁶

Criterios de inclusión al estudio

• Padre o madre que asistía diariamente a la visita.
• Padre o madre cognitivamente aceptable, es decir, que no padeciera ninguna alteración de la capacidad cognitiva.

Para la recolección de datos, se suministró el cuestionario auto-diligenciable a cada padre que asistió a la visita de su hijo, de acuerdo con los criterios de inclusión, previa aceptación y firma del consentimiento, con énfasis en el secreto ético de la información.

RESULTADOS

Participaron 274 padres. El mayor porcentaje de encuestados fue del género femenino con 70,4 % (193), es decir, que las madres fueron las que asistieron con regularidad a la visita de su hijo en la UCIN, frente a los padres con una menor proporción del 29,6 % (81). En cuanto a la edad de los padres, el 56 % (152) se encontraban comprendida entre 20 y 29 años. Entre tanto se encontró el 1 % (2) con edades que oscilaban entre 10 y 14 años y 1 % (2) entre 40-44 años de edad.

En referencia al estrato socioeconómico, más del 80 % (242) de los padres participantes pertenecían a los estratos 1 y 2, y una menor proporción, del 11,7 % (32),correspondió al estrato 3; de acuerdo con las características socioeconómicas, el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) ha categorizado las denominaciones del 1 al 3 como estrato bajo.

Por su parte, el nivel educativo de los participantes con mayor porcentaje fue la formación como bachiller y técnico en un 52,9 % (145) y 33,2 % (91) respectivamente, siendo el nivel educativo primario con menor porcentaje en esta investigación; de los padres encuestados ninguno se encontraba en el nivel de educación superior (universitario).

El estado civil predominante fue la unión libre en el 62 % (170), seguida por los casados con un 21,2 % (58), y en menor proporción los solteros y separados con un 15 % (41) y 1,8 % (5) respectivamente.

Con relación a la ocupación, el mayor porcentaje fue la dedicada al hogar con un 31 % (85), seguido por los que poseen un empleo, un 29,9 % (82), trabajaban de manera independiente, un 26,6 % (73), con dedicación solo al estudio, el 9,5 % (26) y el desempleo se situó en el 2,6 % (7).

Días de estancia hospitalaria

Los recién nacidos con una estancia de 3 a 7 días en la UCIN predominaron con un 52,6 % (144); un 24,8 % (68) tuvo una estancia de 7 a 20 días, un 15,7 % (43) de 21 a 45 días y un 6,9 % (19) mayor a 45 días.

Esta investigación determinó que el apoyo social percibido, tuvo como resultado un nivel máximo de 92,3 % (253), seguido de un nivel medio con un 7,7 % (21), el nivel mínimo no tuvo apreciación. Para este estudio el instrumento MOS tuvo una confiabilidad en consistencia interna a través del alfa de Cronbach de 0,93.

La funcionalidad del instrumento está dada por cuatro dimensiones. Los resultados se muestran en la Tabla 1.

El ítem No 1 referencia la red social de amigos y familiares de los padres encuestados: cada padre cuenta con aproximadamente cinco amigos, mientras que por cada padre hay ocho familiares de los que percibe apoyo social.

De acuerdo con el análisis de cada ítem del instrumento MOS (Apoyo Social) a partir de las cuatro dimensiones, es de resaltar que los ítems con mayor puntuación fueron:

• En la dimensión apoyo afectivo: el ítem 6 (¿alguien que le muestre amor y afecto?) con el 72,6 % (199), el 10 (¿alguien que le abrace?) con el 63,1 % (173), el 20 (¿alguien a quien amar y hacerle sentir querido?) con el 69,3 % (190).
• En la dimensión de tipo material o instrumental: el ítem 2 (¿alguien que le ayude cuando tenga que estar en la cama?) con el 52,6 % (144), el 5 (¿alguien que le lleve al médico cuando lo necesita?) con el 54,4 % (149), el 12 (¿alguien que le prepare la comida si no puede hacerlo?) con el 57,3 % (157), el 15 (¿alguien que le ayude en sus tareas domésticas si está enfermo?) con el 51,8 % (142).
• En la dimensión de tipo de interacción social positiva: el ítem 7 (¿alguien con quien pasar un buen rato?) con el 55,8 % (153), el 11 (¿alguien con quien pueda relajarse?) con el 46 % (126), el 14 (¿alguien con quien hacer cosas que le sirvan para olvidar sus problemas?) con el 38 % (104), el 18 (¿alguien con quien divertirse?) con el 47,1 % (129).
• En la dimensión de tipo emocional: el ítem 3 (¿alguien con quien pueda contar cuando necesita hablar?) con el 50,4 % (138), el 4 (¿alguien que le aconseje cuando tenga problemas?) con el 44,5 % (122), el 8 (¿alguien que le informe y le ayude a entender una situación?) con el 41,2 % (113), el 9 (¿alguien en quien confiar o quien hablar de sí mismo y sus preocupaciones?) con el 40,1 % (110), el 13 (¿alguien cuyo consejo realmente desee?) con el 40,5 % (111), el 16 (¿alguien con quien compartir sus temores y problemas más íntimos?) con el 37,2 % (102), el 17 (¿alguien que le aconseje cómo resolver sus problemas personales?) con el 38 % (104), el 19 (¿alguien que comprenda sus problemas?) con el 43,1 % (118).

DISCUSIÓN

En esta investigación, entre los hallazgos más relevantes se pueden destacar el apoyo efectivo referido a expresiones de amor y cariño, apoyo percibido de tipo material o instrumental y el de interacción social.

Entre las dimensiones de funcionabilidad del apoyo social percibido, especialmente el de tipo emocional; los padres de los RN lo reflejaban cuando indicaban que se sentían a gusto con la información y consejos recibidos por las personas que estaban a su alrededor, por parte del equipo asistencial que cuidaba a su hijo y de los familiares y amigos más cercanos.

Lo anterior difiere con la investigación realizada por Rossman et al.,.⁷ donde los resultados arrojaron que el nivel de apoyo social brindado por la familia y cónyuge era percibido por la madre como significativamente bajo, correlacionándolo con las madres que presentaron signos de afrontamiento ineficaz como la depresión. Es decir, que este tipo de apoyo para las madres no es tan valioso como el apoyo brindado por “pares” (madres que vivenciaron la misma experiencia de tener a su recién nacido hospitalizado en una UCIN), infiriendo que este apoyo es especialmente importante. Las madres en ese estudio informaron que el consejo tradicional y las experiencias compartidas de amigos o familiares no cumplían con sus necesidades, contrariamente al suministrado por otra madre que ya había vivido la experiencia de ser “madre UCIN” como se les llamaba en la investigación.

No obstante, aunque la figura paterna sea divisada como poco significativa en la participación en el cuidado de un hijo hospitalizado, según Amorim et al.,.⁸ la responsabilidad por asumir el rol de padre, llega a descubrir que entre el padre y el recién nacido exista un vínculo tan fuerte que no puede ser relegado en otro familiar, y a su vez, afianza la relación con su pareja, centrando la atención en el compartir más tiempo junto a su familia, mientras se adapta al ambiente de la UCIN y superar el temor ante una posible pérdida de su hijo.

Se debe agregar que lo anterior coincide con la apreciación de Kim H.,.⁹ quien identificó que a los padres se les excluye de su posición como cuidador, y solo se centra el apoyo de tipo instrumental y de interacción social en la madre, como principal cuidador. Esto coincide con la percepción de apoyo de las madres de este estudio, que en su mayoría eran ellas quienes visitaban regularmente a sus hijos.

Con respecto a las necesidades de apoyo de los padres con hijos hospitalizados críticamente enfermos, algunas instituciones han tratado de transformar el entorno complejo por uno más amigable, en donde se atiendan las carencias de los padres, debido a que estos serían la figura protagonista para fortalecer el vínculo emocional con su hijo. De ahí, que Alves et al.,¹⁰ hayan identificado las manifestaciones de los padres, de necesitar más información sobre sus hijos, mayor comodidad y privacidad en la sala. De esta forma, resaltó el trabajo íntegro de algunos profesionales como médicos y enfermeras que se esmeraban por brindar una información detallada relacionada con los procedimientos diarios a los que era sometido a diario su hijo, categorizando estas acciones como de apoyo social de tipo interacción social, similar a las de esta investigación.¹¹

Así mismo, hay autores que han descrito que los esfuerzos que realiza el profesional de salud por brindar apoyo, por ejemplo de tipo educativo, resulta agotador por la falta de conocimiento en la técnica adecuada de comunicación, y la falta de cultura; es de imperiosa necesidad estandarizar la cultura de apoyo, pues este, puede mejorar el funcionamiento de los padres en cuanto a las relaciones con sus bebés, y además, que esta práctica es considerada igual de importante, como los procedimientos y cuidados médicos asistenciales.¹²

Por estas razones, Banerjee J.,¹³ indica que es imprescindible que se vayan adoptando medidas innovadoras que le permitan a los padres sentirse cerca de sus hijos, o recibir un aliciente cuando por alguna circunstancia no es posible interactuar personalmente con ellos durante la visita, haciendo uso de aplicaciones digitales donde reciban información, educación y ver vídeos de sus hijos; de esta manera se pueden romper las barreras entre el personal de salud y la educación de los padres.

Finalmente, la aplicación de la investigación de tipo cuantitativa con el uso del instrumento MOS, permitió evaluar la multidimensionalidad que el constructo apoyo social representa, así como el tamaño de la red social y la calidad con que se percibe el apoyo social con una adecuada fiabilidad, teniendo en cuenta que es un cuestionario que no solo mide la funcionalidad de las dimensiones, si no, que, además, puede valorar las situaciones de riesgo social.

CONCLUSIONES

El apoyo social de los padres de los recién nacidos hospitalizados en UCIN siempre debe ser tenido en cuenta, por el personal de salud, y no aislar las necesidades de los padres y de sus hijos.

En este estudio se pudo evidenciar que los padres perciben el apoyo social de una manera muy positiva, por las ayudas y palabras de aliento de las personas cercanas en ese momento. Sin embargo, se debe aumentar los esfuerzos del personal de salud, especialmente el de enfermería, para promover el bienestar de los padres, a través, del apoyo educativo y familiarización con el ambiente, y de esta manera fortalecer las relaciones con su hijo.

Unos padres seguros, aumentan las estrategias de cuidado como la lactancia materna, el contacto piel a piel y el estímulo cognitivo-motor, que, a corto, mediano y largo plazo, favorecen el neurodesarrollo del niño.

De esta manera se mitigarían en gran manera los obstáculos a los que pueden enfrentarse los padres en la unidad de cuidado intensivo.

* Magister en Enfermería. Profesor del Programa de Enfermería Materno-infantil. Universidad Simón Bolívar, Facultad de Ciencias de la Salud, Barranquilla, Colombia. https://orcid.org/0000-0002-8942-3397
** Magister en Enfermería. Profesor del Programa de Enfermería Materno-infantil. Universidad Simón Bolívar, Facultad de Ciencias de la Salud, Barranquilla, Colombia. https://orcid.org/0000-0002-9398-5317
*** Magister en Enfermería. Profesor del Programa de Enfermería. Jefe del Departamento de Clínicas. Universidad de Cartagena, Facultad de Ciencias de la Salud, Cartagena, Colombia. https://orcid.org/0000-0001-7298-9987
Correspondencia: nlinan@unisimonbolivar.edu.co

Recibido: 18 de agosto de 2020.
Aceptado: 8 de septiembre de 2020.

Bibliografía

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13.Banerjee J, Aloysius A, Platonos K, Deierl A. Innovations: Supporting family integrated care. J Neonatal Nurs. 2018; 24(1):48-54.

Lic. Mg. Adiela Castiblanco Mandón*

RESUMEN

El Programa Madre Canguro (PMC) es el aporte de la medicina colombiana con mayor importancia en el campo de la neonatología desde 1978; se ha convertido en la estrategia de oro en el manejo ambulatorio de los recién nacidos prematuros en Colombia, y dentro de esta filosofía siente el compromiso, dentro de la contingencia COVID-19, de establecer recomendaciones y lineamientos que permitan garantizar su persistencia, oportunidad, seguridad del recién nacido prematuro y de los recién nacidos de alto riesgo.
En este artículo se tratará cómo el Programa Madre Canguro enfrenta la pandemia con sus componentes esenciales como es la salida precoz en posición canguro con lactancia materna, que ha demostrado disminución en el tiempo de hospitalización, disminución de infecciones graves, y lo más importante, empodera a la madre en los cuidados adecuados de su hijo que son elementos vitales del apego madre-hijo.

Palabras clave: programa, madre canguro, lactancia materna, posición canguro, nutrición canguro.

ABSTRACT

The Kangaroo Mother Program (PMC) is the most important Colombian contribution in the world in the field of neonatology; it is the golden strategy in the ambulatory management of premature newborns in Colombia, and within this philosophy it feels the commitment within the COVID-19 contingency to establish recommendations and guidelines to guarantee the continuity, opportunity, and safety of the premature newborn and high-risk newborns.
This article will address how the Kangaroo Mother Program copes with the pandemic with its essential components, such as early departure from the kangaroo position with breastfeeding, which has shown a decrease in hospitalization time, a decrease in severe infections, and most importantly, empowers mother in the proper care of her child, which are vital elements of the mother-child bond.

Keywords: program, kangaroo mother, breastfeeding, kangaroo position, kangaroo nutrition

Cómo citar:

Castiblanco Mandón A. Programas Madre Canguro frente a la pandemia COVID-19. Rev Enferm Neonatal. Diciembre 2020;34:9-16

INTRODUCCIÓN

En noviembre del 2019, se reportó la aparición del  más reciente de los coronavirus, conocido actualmente como SARS-CoV-2/COVID-19, en Wuhan, China,  cuya trasmisión entre humanos es extraordinaria mente eficaz y, por su tiempo de incubación, facilita  la trasmisión presintomática. El 30 de enero de 2020,  la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el  brote de COVID-19 como una amenaza de la salud pública internacional; fue declarado pandemia el 11 de  marzo del 2020 ^1,2

La adquisición de SARS-CoV-2/COVID-19 en los neonatos se ha atribuido a rutas no congénitas, es decir,  transmisión horizontal a través de aerosoles o gotas  en el momento del parto o postnatal temprana o tardía, de una madre infectada o un cuidador, sea familiar o personal de salud. ²

En la actualidad, disminuir la morbimortalidad y las secuelas del bajo peso al nacer y de la prematuridad, ha sido viable en sociedades afluentes gracias a un mejoramiento de la calidad de vida que ha resultado en  embarazos más saludables, una vía sin restricciones a  los cuidados neonatales y a los avances en la tecnología de este cuidado perinatal ³

Colombia es pionero en la implementación del Programa Madre Canguro, y ha obtenido excelentes resultados en la atención oportuna de la madre y el recién  nacido. Con ello se logró un importante impacto en la  reducción de la morbimortalidad neonatal en el país.¹  El programa también propende un entorno favorable  de protección, estímulo, unión y amor que fortalezca  el adecuado crecimiento y desarrollo de los niños.

En cuanto a los recién nacidos, el Instituto Nacional de  Salud (INS) confirmó que son 98 los casos registrados  en el país, al 8 de julio de 2020; 67 menores son contagios activos mientras que 30 ya se han recuperado.  También se registró el fallecimiento de un recién nacido, en un hecho relacionado con otras causas. 

En el contexto de neonatos en Colombia, de acuerdo a  la ubicación y complejidad del estado de estos niños,  tenemos que alrededor del 47 % de los niños están en  casa con una afectación leve, alrededor de un 39 % tienen una afectación moderada y están hospitalizados  y el 11 % tienen un estado grave o crítico y están en  unidades de cuidados intensivos. Respecto a la distribución por edades de los menores, 27 de los contagios  se han registrado entre el primer y el séptimo día de haber nacido, mientras que los 71 casos restantes se presentaron en la etapa neonatal tardía, es decir, entre los 8 y los 28 días de nacidos.⁴

Lo que se sabe de la enfermedad por coronavirus de  2019 (COVID-19) en la mujer embarazada y en el recién nacido es una evidencia en construcción, por lo tanto, no se pueden constituir protocolos rígidos; hay que ser flexibles y estar alertas a los nuevos hallazgos  que son muy rápidos y la evidencia aparece cada día.  Por eso no son aceptables los protocolos que no están basados en la evidencia. Es importante tener en  cuenta que lo que es evidentemente bueno y causa  beneficio, como el cuidado humanizado centrado en  el bebé y la familia, se debe seguir prestando durante  esta pandemia.⁵ 

El cuidado de los casos de COVID-19 no puede repercutir en la atención de los recién nacidos en general,  porque debemos seguir brindando una atención integral como está establecido en las rutas de atención  integral en salud establecidas en la Resolución 3280.  Los programas canguros están insertos en esta ruta.⁶

Las madres y los recién nacidos deben y necesitan  practicar el método Madre Canguro, permanecer en  alojamiento conjunto, especialmente después del nacimiento y durante el establecimiento de la lactancia materna, incluso las madres y los bebés con sospecha  o confirmación de COVID-19. Debemos resaltar la importancia de permitir la continuidad del seguimiento  de los recién nacidos y sus familias y establecer un  plan de contingencia en el marco de la emergencia por  la pandemia COVID-19.²

Las generalidades de atención en recién nacidos hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos  neonatales recomiendan limitar el ingreso solo al padre, madre o cuidador sano; la estrategia de puertas  abiertas para toda la familia será interrumpida hasta el  término de la pandemia, todo el personal y los acompañantes deben mantener las medidas de protección  por gotas y contacto, al ingreso evaluar el riesgo de  contacto, síntomas respiratorios y antecedente de fiebre en todos los padres o cuidadores que ingresan, y  mantener una distancia de dos metros alrededor de  cada recién nacido con su cuidador.⁷

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO  HIJO DE MADRE CON SOSPECHA  O CONFIRMACIÓN DE COVID-19

Se presentan varios escenarios: en la sala de partos,  en el alojamiento en las primeras 24 horas, en el momento del egreso y el seguimiento ambulatorio del  Programa Madre Canguro. En el momento del parto se  realiza un pinzamiento del cordón entre uno y tres minutos; el contacto piel a piel se debe realizar cuando  sea posible, teniendo en cuenta el uso obligatorio de  los elementos de protección personal, ya que el periodo expulsivo se considera generador de aerosoles. La  lactancia materna se debe iniciar dentro de la primera  hora de vida, considerando mayor el beneficio que el  riesgo de transmisión y enfermedad COVID-19, en la  actualidad no se ha demostrado la presencia del virus  en la lactancia materna y se recomienda iniciarla en la  primera hora de vida. ¹

Se realiza educación y acompañamiento a la madre  acerca de los riesgos de contagio al recién nacido y  sobre cómo reducir el riesgo con medidas de prevención. La guía de la decisión informada establece tres  opciones: primera opción, una madre sin síntomas  respiratorios donde realiza contacto piel a piel y lactancia materna con recomendaciones de medidas de higiene y prevención; segunda opción en donde la madre puede estar con o sin síntomas respiratorios, decide tener distanciamiento en el alojamiento conjunto y dar lactancia materna directa, y se educa acerca de  las recomendaciones de medidas de higiene y prevención; tercera opción una madre con o sin síntomas respiratorios decide distanciamiento en alojamiento  conjunto y suministrar lactancia materna extraída con  apoyo de un cuidador sano y proveedor de la posición  canguro, con recomendaciones de medidas de higiene  y prevención ⁷

MADRE ASINTOMÁTICA CON SOSPECHA O CONFIRMADA PARA INFECCIÓN POR COVID-19 Y RECIÉN NACIDO ASINTOMÁTICO

Para su manejo se consideran tres escenarios:

1. Alojamiento conjunto post parto como lo aconseja  la OMS: la madre usa permanentemente la mascarilla, tiene a su recién nacido en una cuna aproximadamente a dos metros de distancia. En algunos países se están utilizando algunas caretas adicionales  de protección para los recién nacidos como en los  países asiáticos; en Latinoamérica se están usando  actualmente en México y en algunas instituciones  ya lo hacen sistemáticamente; se proporciona una  enfermera que está dedicada al cuidado exclusivo  de la mamá y del bebé que son positivos o están  sospechosos de ser positivos; es importante que la  madre esté en un alojamiento conjunto individual con estas características de aislamiento.¹

2. Manejo en casa: si el recién nacido no se hospitaliza y si la madre firma el consentimiento para alojamiento conjunto con medidas de aislamiento en casa, se dará egreso con todas las indicaciones de protección para la madre, el neonato y la familia.

3. Hospitalización: si la madre no puede respetar los términos de la cuarentena y no se dispone de cuidador sano, se hospitaliza y se aísla el niño en la unidad neonatal.¹

Los hijos de madres con sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19, deben ser alimentados con lactancia materna, que es el estándar de oro. Las opciones para alimentar al neonato hijo de madre con sospecha o confirmada para COVID-19, dependen del estado de salud de la madre y su disposición para amamantar; se ofrece educación en los cuidados pertinentes para el recién nacido, de tal manera que pueda ponerlos en práctica en el hogar.⁷

Si la madre es asintomática o, siendo sintomática, se siente bien para amamantar y desea hacerlo, se recomienda la lactancia materna directa, extremando las medidas de protección de la madre (mascarilla, lavado de manos, lavado de senos con agua, jabón y una tela suave antes de amamantar o extraer la leche si ha tosido o estornudado sobre ellos, y limpieza y desinfección de superficies, entre otras).

Si la madre es sintomática y no se siente bien para amamantar o en situaciones de enfermedad grave que impidan el amamantamiento directo, o la madre no desea hacerlo, se recomienda que la madre se extraiga leche para evitar problemas de congestión mamaria y para mantener la producción de leche.⁷

ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO SINTOMÁTICO HIJO DE MADRE CON SOSPECHA O CONFIRMACIÓN

Estos recién nacidos requieren hospitalización independiente de la presencia o no de síntomas en la madre con sospecha o confirmación de infección por
SARS-CoV-2/COVID-19. Se sugiere aislamiento en la unidad de recién nacidos en el área de COVID, hasta tanto sea descartada la infección. Para el manejo del neonato de acuerdo al cuadro clínico, se recomienda que el personal que se encarga de los recién nacidos de madre COVID-19 confirmada o sospechosa, se dedique solamente a estos pacientes, brindar las
medidas de bioseguridad para el personal de salud, utilizar mascarilla N95, gafas y caretas, vestido quirúrgico desechable y guantes. Dentro de las medidas de bioseguridad de la madre no se le permitirá las visitas en la unidad mientras ella sea positiva paraSARS-COV-2¹

MANEJO DE NEONATOS NACIDOS DE MADRES CON SOSPECHA O COVID-19 POSITIVO: RECOMENDACIONES DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

La Organización Mundial de la Salud recomienda mantener el amamantamiento tanto para casos de madres con infección confirmada como probable, siempre
y cuando se mantengan medidas para la prevención de la infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto. En casos de madres con enfermedad grave se recomienda ayudar a la madre para la extracción de la leche, se aconseja el contacto piel a piel aun en presencia de infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 teniendo en cuenta su impacto a corto y largo plazo desde el punto de vista de la salud pública.⁸
La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad Española de Neonatología recomiendan individualizar el contacto directo del recién nacido con la madre, de acuerdo con el escenario clínico y particular.⁸
La Organización Panamericana de la Salud en el manejo de bebés nacidos de madres COVID-19, sospechosas o confirmadas, recomienda que las madres y los recién nacidos puedan alojarse de acuerdo con la práctica habitual del centro. Durante la hospitalización del parto, la madre debe mantener una distancia razonable de su hijo cuando sea posible; cuando la madre brinda atención práctica a su recién nacido debe usar una máscara, y realizar la higiene de las manos; el uso de una cuna puede facilitar el distanciamiento y proporcionar al bebé una medida adicional de protección contra las gotas respiratorias.⁹

PROGRAMA MADRE CANGURO FRENTE A LA PANDEMIA COVID-19

Canguro Intrahospitalario

Se continua permanentemente con el Programa Canguro Intrahospitalario; se fomenta la promoción de la lactancia materna, la posición canguro, los beneficios del contacto piel a piel, el lavado de manos, las medidas de protección por gotas y contacto y las normas de ingreso a la unidad del recién nacido, y se resuelven dudas. La educación colectiva actualmente se realiza en forma personalizada en donde la enfermera trabaja con los padres en la unidad en forma individual acerca del Programa Madre Canguro Intrahospitalario.¹⁰

Egreso hospitalario

En todos los hijos de mujeres con sospecha o confirmación de COVID-19 se debe descartar la infección mediante PCR-RT entre las 24-48 horas posteriores al parto. Si la prueba molecular es negativa y si tiene alta sospecha de SARS-CoV-2, se debe repetir la prueba molecular PCR-RT 48 a 72 horas después. Se debe realizar seguimiento en modalidad extramuraldomiciliaria y enfatizar sobre los signos de alarma; de esta forma se articula el egreso de los bebés con los programas que se encargaran de hacer el seguimiento en forma ambulatoria. ⁷

Para el egreso hospitalario del recién nacido que ha sido asintomático y para dar de alta, se determina el aislamiento por 14 días de la madre y el recién nacido, manteniendo el alojamiento conjunto día y noche, el lavado de manos frecuente durante 40 a 60 segundos antes de tocar al niño o la niña o extraerse la leche materna, usar permanentemente mascarilla quirúrgica estándar (cubriendo completamente la nariz y la boca), evitar hablar especialmente durante el amamantamiento o la extracción de leche, y mantener las medidas de desinfección rutinaria de las superficies con que entre en contacto.⁷

Recomendaciones nacionales e internacionales

Medidas generales para el recién nacido con bajo  peso al nacer o pretérmino, con padres sin sospecha  de infección o contacto estrecho con el SARS-CoV-2 

En la madre sana sin sospecha de infección ni contacto  estrecho con SARS-CoV-2 y con un recién nacido prematuro o de bajo peso al nacer (BPN) asintomático  estable, debe mantenerse el alojamiento conjunto,  la lactancia materna directa y el contacto piel a piel  inmediato; el egreso debe asegurar el seguimiento  que corresponde desde un Programa Madre Canguro  (PMC) según los lineamientos vigentes. La hospitalización por inmadurez o bajo peso seguirán los protocolos institucionales establecidos, con los lineamientos  técnicos vigentes.⁷

El programa Canguro ambulatorio tiene 2 fases, la primera fase desde el momento del egreso hasta que el  bebé cumple las 40 semanas, la directriz establecida  en la primera fase comienza con el servicio Hospital  de Día. Se debe asegurar la atención durante toda la pandemia; la primera consulta debe ser en las primeras 48 horas post alta porque son bebés pequeños y  se necesita controlar y reforzar la adaptación canguro  (posición y nutrición) para garantizar la seguridad en  la casa.⁷

Se entrega a los padres un número telefónico de urgencias durante las 24 horas/7 días, atendido por pediatría; solo asistirá un acompañante por paciente a la  consulta, idealmente la madre sana. Se llamará a los  padres el día previo a la consulta para indagar si son  sintomáticos respiratorios, y el cuidado del recién nacido canguro en casa solo deben estar a cargo de dos  personas.⁷

En los casos de recién nacidos negativos de madres  COVID-19 positivo, la madre no debe asistir a la consulta hasta el final de su cuarentena. El niño debe estar  piel a piel con un familiar sano que debe tener mascarilla, con higiene de manos; el proveedor del programa  canguro no debe ser un adulto mayor de 60 años ni  menor de 18 años. Debe venir al programa si es posible con leche materna extraída para administrarla  durante la consulta y debe informar al médico el diagnóstico de la madre.⁷ 

La segunda fase se inicia a las 40 semanas y llega hasta  los 12 meses de edad corregida. Se realizan controles con todo el equipo multidisciplinario (pediatra, enfermera, psicólogo, optómetra, audiología, oftalmólogo).  Esta fase se debe reiniciar progresivamente comenzando con los niños de más alto riesgo; las consultas  presenciales se realizarán según los lineamientos técnicos vigentes y se podrá hacer seguimiento por tele medicina interactiva en casos especiales y definidos.⁷

La vacunación en recién nacidos de madres asintomáticas (sin sospecha o infección por SARS-CoV-2) se realiza de acuerdo con las recomendaciones actuales del  Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) y de los  lineamientos técnicos del PMC vigentes del Ministerio  de Salud de protección social. La indicación de administración de palivizumab es la misma que en pacientes pretérmino antes de la pandemia por COVID-19. 

CONCLUSIONES

La estrategia del programa canguro facilita que la madre logre el apego de su hijo, adquiera experiencia en su cuidado y experimente la alegría y la gratificación de su rol en el programa, favoreciendo las interacciones tempranas entre padres e hijos, con la finalidad de fomentar el apego, disminuir el tiempo de estancia en la unidad de cuidado neonatal, reducir el riesgo de reingresos hospitalarios y disminuir la morbilidad a largo plazo durante la pandemia COVID-19.

El método canguro permite que los padres desarrollen más confianza en el cuidado de sus hijos, ofrece herramientas de soporte y seguridad a los padres con el objeto de minimizar los impactos emocionales que no se han hecho esperar ante situaciones de estrés y desconocimiento de una pandemia que pueda afectar la salud de sus hijos.

* Magíster en Salud Pública. Enfermera asistencial del Servicio de Neonatología del Hospital Metropolitano. Docente investigadora del grupo de investigación Cuidado de la Salud y de la Vida, Universidad Metropolitana Barranquilla/Colombia. ORCID 0000-0003-1506-2151.
Correspondencia: adiela_mcm@hotmail.com

Recibido: 15 de agosto de 2020.
Aceptado: 14 de septiembre de 2020.

Bibliografía

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6. Ministerio de Protección Social en Salud. Rutas integrales de atención en salud – RIAS 2020. [Consulta: 07-07-20]. Disponible en: https://scp.com.co/wp-content/uploads/2020/03/Recomndaciones-Programas-Canguro-COVID-19.pdf

7. Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamientos provisionales para la atención en salud de las gestantes, recién nacidos y para la lactancia materna, en el contexto de la pandemia de COVID-19 en Colombia, Bogotá, Junio de 2020. [Consulta: 07-07-20]. Disponible en. https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/GIPS14.pdf.

8. Sociedad Española de Neonatología. Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19. Versión del 17 junio de 2020. [Consulta: 07-07-20]. Disponible en: https://scp.com.co/wp-content/uploads/2020/03/Recomndaciones-Programas-Canguro-COVID-19.pdf

9. Organización Panamericana de la Salud. Recomendaciones para el cuidado integral de mujeres embarazadas y recién nacidos. [Consulta: 07-07-20]. Disponible en: https://scp.com.co/wp-content/uploads/2020/03/Recomndaciones-Programas-Canguro-COVID-19.pdf

10. Ministerio de Salud. Actualización de los lineamientos técnicos para la implementación de Programas Madre Canguro en Colombia, con énfasis en la nutrición del neonato prematuro o de bajo peso al nacer. Colombia 2017. [Consulta: 07-07-20]. Disponible en: https://scp.com.co/wp-content/uploads/2020/03/Recomndaciones-Programas-Canguro-COVID-19.pdf

Lic. Olga Córdova*

RESUMEN

El cuidado del neonato en la recepción postquirúrgica  cardiovascular requiere de profesionales altamente  capacitados en el área y con conocimientos de los  distintos procedimientos al que estos pacientes son  sometidos. 

La planificación y organización de la recepción postquirúrgica conlleva anticiparse, en donde la complejidad de la situación puede presentar diversos escenarios, con una alta demanda de cuidados en situaciones críticas que enfrentan con conocimiento y seguridad  los profesionales de enfermería. 

El cuidado de la familia es prioritario porque transita  una situación de estrés y angustia relacionado con la  cirugía, la gravedad y las distintas intervenciones sobre su hijo. La comunicación y el acompañamiento  de los profesionales serán claves, para que los padres  sientan seguridad y confianza en quienes cuidan a sus  hijos. 

En este artículo se abordarán las distintas etapas de  la recuperación postquirúrgica: preparación de la unidad, traslado y recepción en el servicio para su estabilización.

Palabras clave: cardiopatías congénitas, procedimientos quirúrgicos cardiovasculares, cuidados de enfermería

SUMMARY

Neonatal care in the cardiovascular post-surgical  reception requires highly trained professionals in the  area and knowledge of the different procedures these  patients undergo. 

Postsurgical reception planning and organization  entails anticipation; the complexity of the situation  may present different scenarios, with a high demand  for care in critical situations that nursing professionals  face with knowledge and security. 

Family care is a priority because going through  a situation of stress and anxiety associated with  surgery, the severity of the condition and the  different interventions on the child. Communication  and professional accompaniment will be key, so that  parents feel security and trust in those who care for  their children. 

This article will address the different stages of post surgical recovery: preparation of the unit, the transfer  and the reception in the service for the stabilization. 

Keywords: congenital heart disease, cardiovascular surgical procedures, nursing care.

Cómo citar:

Córdova O. Recepción postquirúrgica cardiovascular neonatal: implicancias de enfermería. Rev Enferm Neonatal. Diciembre 2020;34:41-49. 

INTRODUCCIÓN

En el año 1963, en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, se llevó a cabo la primera cirugía cardiovascular  infantil en la Argentina. Los avances desde ese momento hasta a la actualidad, han sido muy grandes, desde el diagnóstico prenatal, las técnicas quirúrgicas  que se han ido modificando, los distintos dispositivos  tecnológicos, el soporte para el tratamiento y la monitorización hemodinámica intra- y postquirúrgica.1 

Los pacientes neonatales con cardiopatías congénitas  ingresan al servicio de neonatología. Dependiendo del  tipo del defecto tendrán su resolución quirúrgica paliativa o correctiva en el periodo neonatal, en la misma  unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) o en  servicios de pediatría con recuperación cardiovascular. 

La complejidad de la cirugía cardiovascular hace que  el cuidado de enfermería sea fundamental para la recuperación de estos pacientes. Se evidencia la necesidad de elaborar protocolos con el fin de reducir el  margen de improvisación, organizar los cuidados en  las distintas etapas en la recuperación y contribuir así  a alcanzar mejores resultados postquirúrgicos cardiovasculares. ²

Florence Nightingale decía que la observación indica  cómo está el paciente, la reflexión indica qué hay que hacer, la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para  saber cómo observar y qué observar, cómo pensar y  qué pensar. Nada más acertado que estas palabras  para describir el perfil del personal de enfermería que  va a cuidar a un neonato portador de una cardiopatía  congénita. Es un paciente que requiere de un cuidado especializado y complejo, no sólo desde el punto  de vista técnico-procedimental sino también desde el  conocimiento de la patología, con el objetivo de esclarecer el estado clínico individual. 

La recuperación cardiovascular neonatal es una situación de un alto grado de exigencia. Los equipos de  enfermería deben tener conocimiento, experiencia  en el cuidado intensivo, desarrollo del pensamiento  crítico, capacidad de evaluación y comprensión de la  anatomía y la fisiología de los defectos congénitos.  Es importante además conocer las intervenciones  relacionadas al acto quirúrgico: tipos de resolución  quirúrgica, tiempos quirúrgicos, circulación extracorpórea (CEC) y su impacto en las respuestas fisiológicas  del paciente luego de la corrección, con el objetivo de  brindar cuidados de calidad y dentro del marco de la  seguridad del paciente para establecer el estado clínico individual e identificar los cuidados prioritarios.³ 

El cuidado no solo se limita a lo antes descripto. El centro del cuidado debe ser la familia. El estrés y la preocupación de los padres se relacionan con la incertidumbre  del resultado quirúrgico, con los riesgos a los que son  expuestos, la estadía en la UCIN, a la observación de la  realización de procedimiento invasivos en sus hijos y  por el dolor que puedan sentir sus hijos principalmente. 

Como equipo de salud no debemos ignorar este a pecto, desde nuestro rol y como parte del cuidado a  la familia, brindar información sobre el área de internación, características del funcionamiento, dónde estará su hijo al regresar del quirófano, descripción de  los equipos y dispositivos a los que estará conectado,  incentivar a que puedan preguntar y responder a sus  inquietudes. Permitir un momento para que puedan  despedirse de su hijo antes de la cirugía, acompañar  en el traslado hasta el centro quirúrgico, permitir un  espacio de visita y contacto en el postoperatorio inmediato y si no es posible acercarse a contarles.^4,5 Es  importante el lenguaje claro y sencillo de las distintas  situaciones por la que atraviesa su hijo, para que sea  comprensible para los padres. 

La recuperación cardiovascular de un neonato comienza al nacimiento, por cuanto el diagnóstico pre natal tiene una gran importancia, su traslado desde la  sala de partos y su ingreso a la UCIN (traslado interno  y/o externo), el cuidado de la estabilidad hemodinámica y del resto de los sistemas tendrán influencia en  los resultados de la instancia quirúrgica. El equipo de enfermería a cargo del paciente debe conocer:

• Nombre y apellido del paciente, edad gestacional y  peso. 

• Diagnóstico: tipo de cardiopatía congénita.

• Tratamiento: soporte clínico requerido y tipo de re solución quirúrgica (correctiva o paliativa, abierta o  cerrada, programada o de urgencia). 

Esta información será de ayuda al organizar la tarea  y estipular las prioridades en la recepción quirúrgica  inmediata. 

La organización consta de 3 etapas: 

• Preparación de la unidad. 

• Traslado desde el centro quirúrgico a la UCIN.

• Recepción posquirúrgica del neonato en la UCIN. 

Preparación de la unidad

Es el proceso de organizar el sector de internación y  la unidad de traslado, donde se hará la recepción del  paciente. Este debe ser un proceso sistematizado y ordenado.^6,7

Es responsabilidad del enfermero a cargo del cuidado  del neonato preparar la unidad del paciente con todos  los elementos necesarios (Tabla 1 y Figura 1). En esta etapa, también se asignarán las intervenciones a cada  integrante del equipo que colaboran en la recepción  inmediata. Esta organización influye positivamente en  la atención inmediata del neonato y en el trabajo del  equipo de salud.

La unidad de recepción requiere de un tiempo dedicado y específico de preparación. Debe contar con todos  los materiales, no sólo para recibir al paciente en el  momento que llega de cirugía, sino también para sostener cualquier urgencia. 

Cada integrante del equipo de la recepción del paciente debe conocer cómo está preparada y con qué materiales cuenta, y anticiparse en la preparación de algunos procedimientos. En la figura 2 podemos observar la organización y preparación de materiales para diversos procedimientos.

Medicaciones con rótulo y prolongador purgado, materiales para extracción de muestras de laboratorio,  conexión de drenaje torácico y circuito cerrado para  sonda vesical.

Traslado desde el centro quirúrgico a la UCIN

El traslado del neonato desde el quirófano hasta la  UCIN reviste un carácter de riesgo al ser un paciente  altamente crítico. Requiere de un proceso sistematizado y estandarizado para organizar el equipamiento  completo, la comunicación entre ambos equipos y la  seguridad que se requiere para trasladar al paciente.  Una herramienta como la lista de cotejo o una hoja  de verificación garantiza la calidad y la seguridad del  traslado (Tabla 2).^6,8-10

El traslado se realizará cuando el paciente tenga la estabilidad adecuada. Es recomendable que sea traslado  en la servocuna en la que estará en la UCIN.

La calidad de la atención mejora y disminuyen los  riesgos cuando el traslado y la recepción en la UCIN  es realizado por el enfermero a cargo del paciente. El  resto del equipo se completará por el anestesiólogo, el  cirujano, un segundo enfermero y el camillero. 

La temperatura es un aspecto importante para la estabilidad del neonato; se deben arbitrar las medidas  necesarias para evitar la pérdida de calor. 

La comunicación debe ser efectiva, precisa, completa y comprendida por quien la reciba; el equipo quirúrgico deberá informar al equipo de la UCIN eficazmente sobre:⁸

Procedimiento quirúrgico: corrección realizada, defectos residuales no corregidos, eventos relacionados con el mismo.
• Tiempo de circulación extracorpórea y eventos relacionados con la misma.
•Inducción e intubación anestésica: anestesia y analgesia utilizadas, manejo de la vía aérea: número de tubo endotraqueal y altura de fijación.
• Accesos vasculares: tipo de catéteres, lugar, altura de fijación.
• Laboratorio: resultados y correcciones realizadas.
• Medicación: administrada e infusión en curso.
• Ritmo cardiaco: frecuencia, ritmo y conducción, marcapaso: modo.
• Drenajes: tipo.
• Sondas: gástrica y vesical.
• Cánula de diálisis.
• Información a los padres.

Recepción en la recuperación de la UCIN

Una vez traslado el paciente a la UCIN, recordar que es  un paciente termodinámicamente inestable. El éxito  de este primer tiempo dependerá de la coordinación  entre quienes participan de la recepción y de la  fehaciente distribución de los roles y/o actividades  que cada uno desarrollará. El éxito de la recepción  es mantener una comunicación eficaz para llevar a  cabo distintos cuidados y procedimientos en forma  simultánea. 

Tener presente que la monitorización es una actividad  prioritaria, donde se requiere una actuación diligente,  además de las posibles urgencias relacionadas con el  acto quirúrgico en general y en particular con las de la  corrección específica.

Las intervenciones postquirúrgicas inmediatas al ingreso a la UCIN son ^{6,11,13,15,16}

a.  Realizar un examen físico completo: evaluación rápida y continúa, céfalo-caudal y/o por sistemas.
b.  Conectar al respirador neonatal.
c.  Conectar a la monitorización invasiva y no invasiva:  FC, FR, TAI, PVC, SatO2, PAI, PAP, NIRS, temperatura  central.
d.  Realizar el laboratorio de ingreso: muestra arterial  y/o venosa.
e.  Conectar el tubo de drenaje pleural al circuito cerrado aspirativo.
f.  Conectar la sonda vesical al circuito cerrado  graduado.
g.  Controlar los accesos vasculares: verificar tipo, lugar anatómico, lúmenes, medicación que se infunde, velocidad de infusión y rotulado.
h.  Realizar un ECG.
i.  Colocar una SG y/o conectar a una bolsa abierta.
j.  Colaborar en la realización de la radiografía de tórax.
Durante el cuidado del paciente postquirúrgico neonatal pueden aparecer complicaciones. Entre ellas bajo gasto cardíaco, hipertensión pulmonar, arritmias, hemorragia y la alteración de la función renal. Estas repercutirán en el paciente y deben adoptarse medidas  proactivas para detectarlas precozmente. 

La evaluación física inicial y continua proporciona información esencial para el manejo del paciente crítico,  interrelacionando los aspectos de observación clínica  y los datos del monitoreo con la situación del paciente. Dicha evaluación deberá ser sistematizada, céfalocaudal o por sistemas. 

Los cuidados enfermeros que se describen a continuación se organizan en función de la sistemática de  la recepción; no significa que esta sea la prioridad o  que deban realizarse todos en esta instancia. Dependerá de la evaluación del profesional de enfermería  a cargo y de lo que considere prioritario para el paciente en relación con el estado clínico del mismo en  el momento. ^6,12-15

Cuidados respiratorio

El conocimiento de la corrección y la nueva circulación  es determinante para comprender cómo la presión  positiva de la asistencia respiratoria mecánica puede  influir en las condiciones hemodinámicas del paciente.

• Conectar al paciente al respirador, previamente  configuradas las variables por el médico a cargo. La  estrategia ventilatoria se basa en el intercambio y  oxigenación óptima de los tejidos; la FiO2 dependerá de la saturación deseada para esa cardiopatía. Es fundamental que este dato sea conocido por todos  los integrantes abocados al cuidado del paciente. El  control de la oximetría de pulso debe tener el rango  de alarmas previamente establecido en la preparación de la unidad. 

• Evaluar la fijación del TET, constatar el número del TET y la altura de la fijación

• Observar la adaptación a la ventilación mecánica. Evaluar la necesidad de sedoanalgesia y la utilización de bloqueantes neuromusculares.

• Observar la simetría y expansión del tórax

• Auscultar la entrada de aire y la presencia de secreciones.

• Evaluar el color de la piel y las mucosas, en busca de alteraciones relacionadas con la perfusión, la oxigenación y la posibilidad de anemia por hemodilución y/o sangrado.

Monitorización hemodinámica

El nivel de monitoreo se relacionará con el diagnóstico  de base, la reparación quirúrgica y los aspectos hemo dinámicos y respiratorios

• Conectar al paciente al monitor central. El traspaso  del monitor de traslado al de la unidad deberá ser  en forma ordenada y secuencial sin dejar en ningún  momento de monitorizar al paciente.

• Conectar los catéteres de presión arteriales y/o  auriculares a las bombas de infusión continua y  a los transductores de presión; constatar previa mente la permeabilidad. Calibrar los transductores de presión.

• Monitorizar el ECG; el registro debe ser sin alterna,  en lo posible en derivación D II. 

• Evaluar la FC y el ritmo (sinusal/nodal); buscar activamente la aparición de arritmias.

• Controlar la colocación de sensores de oximetría  regional cerebral y somática.

• Valorar la perfusión, coloración y/o temperatura distal del miembro que irriga la arteria, donde se encuentra ubicado el catéter arterial.

• Controlar la onda en el monitor de TA, auricular y PVC.

• Controlar el marcapaso, asegurar su detección, fijar los cables transtorácicos y disponer de batería de repuesto.

• Controlar los catéteres, evaluar el tipo y la fijación, corroborar el número de lúmenes y la medicación que se infunde. Identificar un lumen libre para expansiones o medicación de urgencia

• Verificar el tipo de medicación: dilución, rotulado de la infusión, de los prolongadores y compatibilidad de las drogas infundidas en un mismo lumen. El uso de las llaves de tres vías o prolongadores cortos multilumen permiten maximizar el uso de los lúmenes con drogas compatibles entre sí. El rotulado de las distintas guías y la identificación de las bombas de infusión en la pantalla de esta y rótulos donde se especifique la solución preparada con fecha y hora son cuidados claves en la seguridad del paciente (Figura 3).

• Confección de la hoja de balance de ingresos y egresos, horario de todas las infusiones y egresos; incluir en egresos las extracciones de sangre para el laboratorio

• Respetar la técnica estéril para el manejo de catéteres centrales, venoso y arterial.

• Realizar extracciones de sangre al ingreso. Se toman de rutina muestras simultáneas del catéter arterial, para estado ácido-base y ácido láctico, y del catéter venoso, para estado ácido-base venoso, hemograma, coagulograma y función renal.

• Conectar el catéter de drenaje pleural y/o mediastinal a la aspiración continua con técnica estéril.  Asegurar la fijación adecuada y segura y regular la  presión de aspiración central. Constatar la permeabilidad periódicamente con el débito que presenta.
Controlar el volumen y las características del débito; utilizar como valor de referencia normal de  drenaje entre 5 a 8 ml/kg/hora las primeras 4 horas. Si el paciente presenta un valor mayor a 10 ml/kg/hora, tiene alto riesgo de hemorragia.

Cuidados de la función renal

• Conectar la sonda vesical a un dispositivo cerrado  de recolección. Evaluar la fijación e insuflación del balón. Consultar al equipo quirúrgico si han insuflado el balón y con cuántos ml; en caso de requerir  insuflado seguir las instrucciones del fabricante en  cantidad de ml necesarios y solución. 
• Si tenía dispositivo de recolección, descartar la diuresis correspondiente al periodo intraquirúrgico.
• Realizar el balance horario de ingresos y egresos.
• Evaluar el ritmo diurético horario y las características de la diuresis; es esperable un ritmo diurético menor a 1 ml/kg/hora durante el postquirúrgico inmediato.
• Controlar TAM, PVC, y pérdidas concurrentes por drenajes y SG.
• Controlar los resultados de laboratorio: hematocrito, función renal y, en caso necesario, medición de densidad urinaria y hematuria con tiras reactivas.

Realizar ECG

Una de las complicaciones más frecuentes en el postquirúrgico de cirugía cardiovascular son las arritmias.

Pueden ser secundarias a la circulación extracorpórea, a alteraciones del medio interno o a la cirugía en sí misma. Se requiere realizar un ECG para constatarlas y tener un parámetro de comparación al ingreso y con posteriores ECG.

Realizar radiografía de tórax

• Colocar una SG, antes de tomar la radiografía de tórax.
• Visualizar la ubicación de catéteres, drenajes, TET y sondas.
• Observar la expansión torácica: contar los espacios ventilados.

Cuidados de la termorregulación

La temperatura es un factor importante en la estabilidad del neonato, el rango esperable es entre 36 a 37 °C. En el postoperatorio inmediato puede presentarse inestabilidad térmica. Tanto la hipotermia como la hipertermia desencadenan respuestas que llevan al aumento del consumo de oxígeno y predisponen a las alteraciones del ritmo cardíaco. Ambas impactarán en la hemodinamia del neonato.^13,15,16

• Colocar el sensor de temperatura central rectal o
esofágica.
• Utilizar la servocuna en modo servocontrol.
• Realizar el control de la temperatura ambiente de
la UCIN.
• Utilizar sábanas plásticas transparentes para evitar la pérdida de calor.
• Medir la glucemia.
• Utilizar medios físicos como equipos de hipotermia en modo automático, y/o antitérmicos para la disminución de la hipertermia.

Evaluación del dolor, analgesia y sedación

La adaptación a la asistencia respiratoria y el control del dolor juegan un rol preponderante en las primeras horas de la estabilización hemodinámica. El dolor y el malestar liberan catecolaminas endógenas y desencadenan una cascada de respuestas con aumento de la frecuencia cardíaca, la respiración espontánea y los movimientos, con el consiguiente aumento del consumo de oxígeno y de la tasa metabólica del neonato.18

• Evaluar las variables fisiológicas: FC, FR, TA y saturación de oxígeno.
• Utilizar escalas de evaluación del dolor neonatales: Perfil de Dolor del Prematuro (PIPP: Premature Infant Pain Profile) o Escala de Evaluación del Dolor y la Sedación Neonatal (N-PASS: Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale).18

Evaluación de la piel

El cuidado de la piel en neonatología es prioritario, dada las características anátomo-fisiológicas de la piel en este grupo etario. El neonato tendrá conectado a su piel, mediante adhesivos, dispositivos de monitorización, sujeción del soporte ventilatorio, catéteres, drenajes y sondas. Presentará también soluciones de continuidad de la piel por la cirugía, los catéteres centrales y los drenajes, que requerirán de una evaluación continua del estado de la piel.
• Constatar si el paciente presenta tórax abierto o cerrado.
• Evaluar el sangrado en la herida quirúrgica, a través de la observación de la gasa con la que vino cubierta de quirófano para poder comparar si aumenta el sangrado en la misma.
• Observar la herida quirúrgica y los catéteres; mantener la integridad del apósito transparente.

* Licenciada en Enfermería, Supervisora Docente. Servicio de Pediatría y Neonatología. Sanatorio de la Trinidad Palermo. CABA, Argentina.
Correspondencia: olga.cordova@trinidad.com.ar

Recibido: 13 de febrero de 2020.
Aceptado: 25 de octubre de 2020.

BIBLIOGRAFÍA

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Dr. Luis Prudent*

La pandemia producida por el virus COVID-19, que  se inició hacia fines del 2019 en China, nos ha puesto  frente a dilemas éticos y conflictos de diverso tipo que  no se nos habían planteado nunca antes en nuestro  ejercicio profesional. 

Haciendo un repaso de estos intensos meses recordaremos que en los comienzos de la epidemia en  Europa uno de los problemas más acuciantes fue el  de la disponibilidad de recursos tanto humanos como  tecnológicos como consecuencia de la saturación  del sistema hospitalario. Esto obligó, en muchos  casos, a tener que decidir qué pacientes recibirían  cuidados intensivos separándolos de aquellos que  por la gravedad de la infección, avanzada edad,  comorbilidades u otros factores serían acompañados  a morir. 

Como una de las maneras de aliviar a los profesionales  que actúan “en el frente” en la toma de decisiones  tan complejas, múltiples sociedades científicas del  mundo produjeron guías-recomendaciones ad hoc.  La discusión de estos documentos en los comités  de ética y su difusión entre los profesionales ha sido  amplia pero su real aplicación y utilidad en la práctica  se desconoce. 

Un hecho que debieron enfrentar las autoridades  sanitarias y los centros asistenciales fue contar con  la disponibilidad en tiempo y forma de adecuados  equipos de protección personal. para los miembros  del equipo de salud. Aunque con cierta demora y  marcadas diferencias regionales, este problema se  ha logrado solucionar. Estas medidas de protección obligan a los profesionales y especialmente al  personal de las terapias intensivas a transcurrir su  jornada laboral “encerrados” en estos indispensables  pero incómodos equipos que, además, interfieren en  la relación con los pacientes y sus familiares, en la que  lo gestual es un aspecto esencial en la comunicación. 

La limitación o prohibición de visitas a los pacientes  añadió un componente dramático al que de por sí  se vive en ese ambiente de trabajo marcado por la  urgencia y la ausencia de certezas acerca de una  enfermedad que se fue aprendiendo a conocer sobre  la marcha. En este contexto, la contención de los  pacientes y sus familias se ha tornado un problema  extremadamente complejo con la consecuente  repercusión emocional en los profesionales. 

Un tema que produjo perplejidad seguida de  indignación ha sido que, a pesar del declamado reconocimiento a los miembros de los equipos de salud y a  las manifestaciones públicas de apoyo a su sacrificada  labor, muchos de sus miembros sufrieron actos de  hostilidad por parte de vecinos, temerosos de ser  contagiados por ellos. Surge con este ejemplo lo que  Albert Camus tan bien describe en su libro La Peste  y es que en estas situaciones límite emerge lo mejor  pero también lo peor de los seres humanos. 

Hemos tenido, asimismo, un sinnúmero de dilemas  y controversias relacionados con la investigación  en clima de pandemia ya que las mismas deben ser  realizadas en un contexto que dista de ser el ideal.  La necesidad de encontrar tratamientos “salvadores”  llevó a la realización de trabajos, en su mayoría carentes del diseño correcto y, por lo tanto, incapaces  de dar respuestas confiables. 

Baste como ejemplo el del uso de drogas tales como  la hidroxicloroquina, supuestamente benéfica, que  mostró no solo su falta de efectividad sino efectos  secundarios serios cuando fue sometida a estudios  controlados, aleatorizados, doble ciego. Este tipo  de estudios, indispensables para probar la eficacia y  seguridad de las intervenciones, fue en muchos casos  soslayado en el afán por encontrar soluciones urgentes.  Este preocupante escenario llevó progresivamente  a los comités de ética en investigación a ser cada  vez más estrictos en la aprobación de protocolos y  a las revistas científicas en los criterios de selección  de trabajos con el fin de evitar que el dramatismo  de la pandemia influyera en las decisiones sobre su  publicación. 

Los aspectos científicos y éticos relacionado con la  investigación en vacunas para COVID-19 merecerían  una discusión especial.  

Intentaré sintetizarlo señalando que todo el proceso  de investigación básica, experimentación temprana  en voluntarios sanos, ante la ausencia de un modelo  en animales, y los ensayos clínicos de vacunas para  COVID-19 se ha acortado a límites impensables antes  de la pandemia y que, por lo tanto, tendremos que  aceptar que los márgenes de seguridad no podrán ser  los mismos que tuvieron las vacunas más tradicionales.  

En cuanto a su eficacia, si bien se tendrá información  sobre algunos aspectos de la protección que ofrecen,  no se conocerá la duración de la misma hasta tanto  no se hayan estudiado los niveles de anticuerpos y  otros indicadores de inmunidad en los sujetos de los  estudios en plazos no inferiores a uno o más años. Es  alentador saber, sin embargo, que el virus ha tenido  mínimas mutaciones desde su irrupción en China y  que, por lo tanto, las vacunas en estudio deberían, en  teoría, ser eficaces. 

Un interrogante que se plantea es acerca de qué  criterios se aplicarán para la distribución de las  vacunas una vez que las mismas estén disponibles ya  que es inimaginable que en un plazo breve existan  suficientes dosis para ser aplicadas a toda la población  del mundo.  

Algunas de las preguntas que surgen son: ¿se establecerán prioridades?, ¿quién o quiénes lo decidirán?,  ¿qué criterios serán aplicados?, ¿qué peso tendrán  las “fuerzas del mercado” y las decisiones políticas?  Con casi 200 proyectos y más de 40 ensayos clínicos  en marcha, podemos inferir que la competencia y los  intereses económicos y políticos en juego serán muy elevados. Qué papel jugarán en este escenario los  diferentes gobiernos, la Organización Mundial de la  Salud (OMS-WHO), UNICEF y otras organizaciones no  gubernamentales del mundo es una pregunta clave  que tampoco tiene respuesta. Estos interrogantes  plantean numerosas cuestiones éticas que están  siendo discutidas paralelamente a los avances científicos y tecnológicos.  

Sobre lo que no se han producido controversias es  acerca de que los miembros de los equipos de salud  deberían ser la población prioritaria para recibir la  vacuna. Las discusiones sobre este tipo de decisión se  centran sobre si el principio que lo justifica es de tipo  retributivo, por los abnegados y riesgosos servicios que  los mismos prestan, o porque la población los necesita  para mantener el sistema de salud con un alto grado  de eficiencia (criterio pragmático). En ambos casos la  prioridad está ampliamente justificada.  

Con respecto a otros criterios, se menciona su aplicación a la población de más de 70 años y a otros  grupos vulnerables, pero esto estará sujeto a aspectos  que aún no podemos anticipar y que, seguramente,  tendrán una amplia variabilidad regional. ¿Cuándo  recibirán vacunas los países de bajos ingresos y cómo  se logrará hacerla accesible a áreas rurales o remotas?  son otros de los interrogantes. 

Hay un aspecto de la ética, que algunos autores han  denominado “ética de la incertidumbre”, y que pocas  veces puede ser mejor aplicada a lo que estamos  viviendo. Un reciente artículo refleja el problema  con el sugestivo título: COVID-19: Navigating the  Unchartered (Navegando sin cartas de navegación). 

Afortunadamente contamos con algunas certezas.  La más importante es que el compromiso de toda  la comunidad con las medidas preventivas para  evitar la difusión del virus es el elemento esencial.  El distanciamiento social posible, el uso correcto de  máscaras-barbijos de buena calidad (con algunas  resistencias infundadas) y el lavado frecuente de  manos son acciones de prevención probadamente  eficaces. 

Un aspecto vinculado a la ética comunitaria es  que estas medidas preventivas no tienen la misma  posibilidad de cumplimiento en todos los estratos de  la sociedad ya que el nivel educativo, las condiciones de vivienda, el número de personas que cohabitan,  la disponibilidad de agua potable y otros servicios  básicos las comprometen seriamente.  

La pérdida de trabajo productivo y la crisis económica  durante este periodo contribuyen a agravar situaciones  preexistentes.

En este contexto tan complejo deberemos transitar  los próximos meses. La primavera y el cercano verano  presentan un gran desafío en cuanto al cumplimiento  de las medidas dirigidas a evitar una diseminación aun  mayor del virus.  

La experiencia en Europa demuestra que el relajamiento de estas medidas durante el verano está  produciendo una segunda ola de contagios con  la consiguiente saturación del sistema de salud, especialmente en Italia y España, países con estilos y  conductas parecidas a las nuestras. 

Es crucial en esos momentos hacer los máximos  esfuerzos con la esperanza fundada de que dispondremos, en un futuro no demasiado lejano, de vacunas  eficaces que harán posible controlar la pandemia lo  que nos permitirá volver, de manera progresiva, a una  vida menos azarosa. 

*Pediatra. Neonatólogo. Director del Consejo de Administración de FUNDASAMIN
Correspondencia: lprudent@fundasamin.org.ar

Recibido: 19 de octubre de 2020.
Aceptado: 30 de octubre de 2020.

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Estimados colegas:

Está terminando el año, un año imposible de describir con una sola palabra desde varios puntos de vista. Nunca pensamos que “el año de la enfermería” declarado por la Organización Mundial de la Salud y el Consejo Internacional de Enfermería, demandaría este nivel de exigencia y entrega.

El virus SARS-CoV-2 llegó a nuestro hemisferio para ponernos a prueba, exponiendo el papel fundamental de la enfermería en la prevención del COVID-19 y en el manejo de la misma enfermedad.

Los enfermeros neonatales actuamos, aprendimos, retrocedimos y volvimos a aprender, intentando sobre la marcha ponernos siempre a la altura de las circunstancias. Procuramos no olvidar la evidencia neonatal sobre la que veníamos trabajando y sumando a ella, los conocimientos que día a día nos ofrecía sobre el virus y su repercusión en la madre y el recién nacido.

Algunas noticias que circulaban, la incidencia del virus y el desconocimiento profundo de la enfermedad fueron causantes de miedo y de errores que perjudicaron a más de una diada, a corto y largo plazo.

En nombre de la pandemia, hubo padres que no vieron nacer a sus hijos, madres que enfrentaron el parto solas, separadas de los hijos, neonatos que no recibieron la lactancia que sus madres deseaban dar, traslados innecesarios, aislamientos en la unidad de neonatología, recién nacidos sin compañía y controles de niño sano postergados, con todas las consecuencias que esto implica. Claramente son situaciones que no deben suceder más.

El miedo fue disipándose con la seguridad que da el conocimiento y con el actuar profesional de muchos enfermeros, comprometidos a mantener aquello que sabíamos que estaba bien, defendiendo el cuidado humanizado y centrado en la familia. Profesionales de diferentes regiones y disciplinas trabajaron arduamente en la formación de documentos; hoy contamos con guías desde el Ministerio de Salud, sociedades científicas y de entidades no gubernamentales, nacionales e internacionales, todas disponibles en la web.

No dudemos de seguir haciendo lo que sabemos hasta que la evidencia demuestre lo contrario; aquí no hay lugar para las suposiciones. Tu liderazgo profesional frente al paciente, la familia, el equipo, la institución y la sociedad va a depender de las elecciones adecuadas en tu gestión y los cuidados de calidad que de ella se desprendan.

La ciencia guía nuestra acción. Disminuir el contagio y evitar todo tipo de error es nuestro objetivo. Trabajemos siendo ejemplo dentro y fuera de las instituciones, alentando a la sociedad a acudir cuando nos necesite, ofreciendo seguridad y paz.

Como enfermeros neonatales los llamo a contagiar nuestro cuidado humanizado y empático a otras áreas de atención, para que los enfermos de COVID-19 sean atendidos como seres humanos en todas las instancias de cuidado. Personalmente, aun no comprendo qué razón nos detiene; la necesidad de estar acompañados es igual para todos. El amor no tiene edad y, claramente, si le enseñamos, el acompañante puede ponerse elementos de protección personal para también ejercer el cuidado que solo él puede dar.

Nuestro país nos necesita fuertes y unidos, despiertos y actualizados. Y va a necesitarnos así mucho tiempo más. El temor instalado en la sociedad y priorizar ciertas prácticas, han alejado a muchos pacientes de su diagnóstico y tratamiento oportuno.

Por otro lado, al mirar el vaso lleno, la pandemia fortaleció nuestro rol, lo hizo visible y necesario ante la sociedad, quién conoció nuestras dificultades laborales y la escasez del recurso humano. Se tejieron lazos entre instituciones y profesionales favoreciendo la unidad del colectivo de enfermería. Los protocolos reforzaron las medidas de seguridad dirigidas a evitar las enfermedades asociadas al cuidado de la salud. Seguramente muchos de ustedes reconozcan beneficios y cambios en sus instituciones, cambios que se postergaban y ahora tomaron impulso. El aislamiento ha tejido redes entre ciudades grandes y pequeñas, incluyendo pueblos del interior. La información y profesionales reconocidos de diferentes especialidades salieron a las pantallas de los celulares para guiarnos; la mayoría en forma gratuita e interesada en el bien común.

Pongamos empeño, y a pesar de nuestro cansancio, busquemos ser resilientes; aún estamos caminando, no sabemos cómo ni cuándo termina. Definamos objetivos cortos que nos ofrezcan crecimiento, reconozcámoslos y avancemos para que cuando haya pasado la tormenta nos encuentre fortalecidos.

Un abrazo desde todo el comité, en especial para aquellos que padecieron la enfermedad, que se aislaron de sus familias y a los que, lamentablemente, perdieron a un compañero o a un ser querido.

Lic. Esp. María Luisa Videla Balaguer
Miembro del Comité Ejecutivo

Bibiana Chinea Jiménez, PNP, PhD.* Miguel Sáenz de Pipaón Marcos, MD, PhD.**

RESUMEN

La leche humana es la forma más natural y aconsejable de apoyar el crecimiento y desarrollo de los recién nacidos. Las estrategias de alimentación son de  importancia crítica en el manejo de los recién nacidos  prematuros. 

Los niños dados de alta con lactancia materna exclusiva o parcial presentan menor estancia hospitalaria  que aquellos que recibieron lactancia artificial. Además, los que reciben leche materna exclusiva son dados de alta con menor edad posmenstrual. 

Los recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento  necesitan un tiempo similar para lograr la tolerancia  enteral completa cuando la leche materna se suplementa con el uso de leche de donantes fortificada o  fórmula para prematuros. 

El peso y la longitud en el momento del alta son inferiores con leche humana exclusiva. La alimentación  con leche de la propia madre durante el ingreso inicial  debe ser fomentada porque puede mejorar el neurodesarrollo a los 5 años de edad. 

Palabras clave: leche humana, recién nacido prematuro, neurodesarrollo, crecimiento.

ABSTRACT

Human milk is the most natural and desirable way to  support the growth and development of newborns.  Feeding strategies are critically important in the  management of preterm infants. 

Children discharged with exclusive or partial  breastfeeding have a shorter hospital stay than those  who received artificial breastfeeding. In addition,  those who receive exclusive breast milk are discharged  with a lower postmenstrual age. 

Very low birth weight newborns require a similar time  to achieve full enteral tolerance when breast milk is  supplemented with fortified donor milk or preterm  formula. 

Weight and length at discharge are lower with exclusive  human milk. Feeding the mother’s own milk during the  initial admission should be encouraged because it can  improve neurodevelopment at 5 years of age.

Keywords: human milk, premature newborn, neurodevelopment, growth.

Cómo citar:

Chinea Jiménez B, Sáenz de Pipaón Marcos M. Importancia de la leche humana y sus características nutricionales. Efectos a corto, medio y largo plazo. Rev Enferm Neonatal. Diciembre 2020;34:33-40.

INTRODUCCIÓN

A pesar de los avances en el cuidado neonatal realizados históricamente, la preocupación acerca de la  nutrición y la repercusión que tiene la misma en la  evolución clínica es hoy por hoy, uno de los pilares a  desarrollar en Neonatología. El estado nutricional juega un rol importante en la prevención de complicaciones durante el periodo neonatal y en el seguimiento  de estos pacientes.¹ 

En esta área, la enfermería debe cobrar un especial  protagonismo, ya que constituye un cuidado y una necesidad básica de los pacientes. La lactancia materna  es una de las formas más eficaces de asegurar la salud  y la supervivencia de los niños, y reducir la mortalidad  infantil. La leche materna (LM) presenta anticuerpos  que protegen de enfermedades como la diarrea y la  neumonía, dos de las principales causas de muerte  en la infancia en todo el mundo, y favorece un pronto restablecimiento. También promueve el desarrollo sensorial y cognitivo. 

Además, la LM propicia una buena salud durante toda  la vida, disminuye la tendencia a sufrir sobrepeso u  obesidad y la incidencia de diabetes tipo 2.²

La LM contiene los nutrientes esenciales necesarios  para un crecimiento y desarrollo saludables. Es el primer alimento natural, proporciona toda la energía y  los nutrientes que se necesitan durante los primeros  meses de vida y sigue aportando al menos la mitad  de las necesidades nutricionales durante la segunda mitad del primer año y hasta un tercio durante el segundo año de vida. 

Por ello, la Organización Mundial de la Salud recomienda la LM exclusiva durante seis meses, la introducción de alimentos apropiados para la edad y seguros, a partir de entonces, y el mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2 años o más.²

DESARROLLO

La leche humana (LH) tiene tres funciones potenciales  en los recién nacidos pretérminos (RNPT): 

• Modulación inmunológica. El RNPT sufre diversos  efectos cuando nace: un gran número nace por cesárea, por lo que no se benefician de la colonización del canal del parto, ni de la colonización del  contacto piel a piel en las primeras horas, se ven so metidos a técnicas invasivas por múltiples profesionales, expuesto a colonizaciones ajenas y frecuentemente con tratamiento antibiótico por el riesgo  de sepsis. Esto modifica la microbiota y predispone a la translocación bacteriana y a un estado proinflamatorio en el intestino. Cuanto antes se administre  leche humana, más probabilidades hay de evitar la  colonización patógena.

• Cebado mecánico y bioquímico del intestino. La  LM contiene numerosos factores de crecimiento,  algunos de los cuales tienen efectos directos sobre  el intestino, como la maduración y reparación de la  mucosa, el desarrollo del sistema nervioso enteral  y la regulación vascular. 

• Provisión de nutrientes. Si la acumulación de nutrientes y el crecimiento intrauterino se toman  como el estándar de oro, la leche humana es deficiente como único alimento para los RNPT. Será necesario en numerosas ocasiones aportar nutrición  parenteral o la fortificación de la leche materna.³ 

El crecimiento durante la primera infancia es un pará metro fundamental de la salud, que sirve como indicador de la salud general del lactante, cuya continua  evolución desde la concepción hasta el final de la pubertad, tendrá consecuencias durante toda la vida. 

Después del parto prematuro, la mayoría de los recién  nacidos de muy bajo peso (RNMBP) presenta un patrón  de crecimiento postnatal de características bastantes  homogéneas: pérdida inicial de peso, recuperación del  peso de nacimiento y posterior recanalización.⁴  

Cuando un RN nace prematuramente, el aporte de nutrientes que sustenta su crecimiento durante su vida  intrauterina se ve bruscamente interrumpido. El aporte de nutrientes debe restaurarse lo antes posible para  asemejarse al crecimiento fetal. Uno de los elementos  claves es la nutrición parenteral, que debe iniciarse en  las primeras horas de vida.⁵

En un estudio realizado por Morisaki et al., se demuestra como los RNPT que reciben nutrición parenteral tienen una mayor ganancia de peso y perímetro  cefálico.⁶ 

La LM se asocia con un aumento de la capacidad cognitiva y de la materia blanca. Se constata la importancia de la LM y la influencia de su efecto beneficioso  sobre el cerebro y los vasos arteriales; se sugiere que  los factores no nutritivos, como el factor de crecimiento endotelial vascular, pueden desempeñar un papel  importante en el desarrollo vascular cerebral. 

Aunque existen limitaciones en los estudios, los datos  sugieren un posible efecto protector de la alimentación  con LM de la propia madre durante cortos periodos de  tiempo sobre el neurodesarrollo, dependiente del volumen y la duración.⁷   El efecto de la alimentación con LM  exclusiva a largo plazo ha sido escasamente estudiado.⁸ 

El manejo nutricional del RNPT afecta a su morbilidad.  La evidencia disponible sugiere una reducción en la incidencia de varias morbilidades asociadas a la prematuridad cuando se utiliza leche humana, como la enterocolitis necrotizante, sepsis, retinopatía, desarrollo  anormal del cerebro, síndrome metabólico, obesidad  y reingresos.³

Debido a la condición de prematuros, reflejos como  el de succión, deglución y coordinación con la respiración, que se involucran y son necesarios a la hora  de realizar una correcta técnica de amamantamiento,  aún no están presentes, o no están bien desarrollados. Esto dificulta que la madre presente una estimulación  temprana y continua necesaria para una correcta producción láctea. 

Además, si se suma que el vínculo madre-hijo en las  primeras horas se dificulta debido al ingreso a la unidad, el inicio natural de la lactancia se ve interrumpido. 

También, hay que tener en cuenta la situación de estrés que vive la madre, que puede influir en el sistema  hormonal que condiciona la producción de LM: adrenalina y cortisol, que ejercen un efecto inhibidor en la  oxitocina, cuya función es expulsar la leche del alvéolo  y facilitar su drenaje al exterior. 

Otro factor a tener en cuenta es el tipo de parto. La  gran mayoría de los RNPT nacen mediante cesárea, lo  cual retrasa la subida de la leche. La razón no es clara,  pero apuntaría más a los procedimientos hospitalarios que se llevan a cabo en esta situación (separación del binomio madre-hijo para la recuperación  materna, dificultades por molestias tras la cirugía  para una correcta prendida) que al propio hecho de  la cesárea como tal. 

Es aquí donde es necesario intervenir para evitar el  fracaso. Prácticamente todas las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información, del apoyo de su familia y del sistema de atención de salud.⁹

DISCUSIÓN

En un estudio realizado por Chinea Jiménez y col., en  el Hospital La Paz (Madrid, España)¹⁰ en 152 RN menores de 1500 g, a los cuales se les hizo seguimiento  durante 5 años, se observó que los niños que fueron  dados de alta con lactancia materna exclusiva o parcial  presentaron menor estancia hospitalaria que aquellos  que recibieron lactancia artificial. En un análisis multivariante corrigiendo por edad gestacional y peso del  RN, se mantienen las diferencias entre los grupos (Tabla 1). Además, los niños alimentados con LM exclusiva son dados de alta con menor edad postmenstrual. 

Estos datos coinciden con los resultados del metaanálisis que concluye que los niños alimentados con fórmula experimentan mejor crecimiento a corto plazo que aquellos alimentados con leche de la propia madre, fortificada precozmente de forma universal,  por falta de disponibilidad de leche donada en los  años analizados en el centro.¹¹

A diferencia de otros artículos,¹² se encontró mayor  peso a los dos años en los niños alimentados con lactancia materna exclusiva. En RNPT, un metaanálisis reciente apunta que el efecto de la ingesta de fórmula  sobre la composición corporal a los 12 meses no es  concluyente.¹³

El estudio de Chinea Jiménez y col., citado,¹⁰ añade  que la influencia de la ingesta de LM en el crecimiento del perímetro cefálico no sólo se manifiesta hasta los seis meses,¹⁴ sino hasta los cinco años en niños alimentados durante las primeras semanas de vida con lactancia materna exclusiva. 

Un estudio reciente en RNMBP, muestra que la ingesta  de más del 50 % de LM se asocia con mayor volumen  cerebral de la sustancia gris central a la edad del tér mino y mejores resultados cognitivos y motores a los  siete años.¹⁵

Volúmenes cerebrales bajos en la infancia se asocian  con resultados adversos a largo plazo.¹⁶ El estudio de muestra mejor crecimiento cerebral medido a los dos  y a los cinco años por la medición del perímetro ce fálico en relación con el consumo de LM propia en el  momento del alta. 

Esto podría ser explicado porque la LM contiene nutrientes, como los ácidos grasos poliinsaturados de  cadena larga, y posiblemente factores neurotróficos  que beneficiarían el cerebro menos desarrollado de  los RNPT.⁸ 

No existen diferencias significativas en composición  corporal, en los tres grupos a los 5 años según la in gesta durante el ingreso. 

Por tanto, a los cinco años no se encontró efecto de la  alimentación temprana sobre el peso, la talla y la composición corporal. El efecto de la alimentación precoz  sobre la composición corporal es diferente en los prematuros que en los recién nacidos a término.¹⁷

A los cinco años se evaluó con el test de Kaufman, y se  clasificaron los niños globalmente y en la escala verbal y manipulativa según la puntuación que presentaban con respecto a la media para su edad (muy bajo,  bajo, medio-bajo, medio, medio-alto, alto y muy alto).  La distribución en el nivel global y verbal es diferente  según la alimentación durante el ingreso (test de Kruskal-Wallis, p = 0,0162 y p = 0,0083, respectivamente).  El nivel de inteligencia global “bajo” aparece en un  24 % en los alimentados con leche artificial, mientras  que en los alimentados con leche materna exclusiva  no aparecen sujetos con un nivel global “bajo”. Por  otro lado, los alimentados con lactancia mixta presen tan un nivel “bajo” en un 5 %. Las comparaciones dos  a dos permiten ver que la distribución es diferente en  la escala verbal y global en los niños que recibieron  exclusivamente LM con aquellos que recibieron fórmula. En el nivel verbal los alimentados con lactancia  materna exclusiva al alta presentan un nivel “alto” en  el 26 % y los alimentados con lactancia artificial en un  6 % (Figura 1). 

Es decir, estos estudios confirman los datos de Lucas  y cols., en relación con la mejora de la función cognitiva en los niños alimentados con LM en las primeras  semanas de vida.18 En ambos estudios se muestran diferencias en el campo verbal. Así mismo, no se encontraron diferencias a los 24 meses, al igual que Furman  y cols.19 Aunque el test de Bayley está validado para  evaluar retrasos en el desarrollo temprano, es una herramienta de evaluación global y puede verse limitada  para detectar pequeñas diferencias en la función. Por lo tanto, su valor predictivo es dudoso y explica por  qué se encuentran diferencias a los cinco años y no a  los dos.²⁰

En otro estudio realizado por Chinea Jiménez y col., en  el Hospital La Paz (Madrid, España)²¹ cuyo objetivo fue  evaluar el impacto de la introducción de LM donada  como complemento de la leche de la propia madre, se  encontró que los RNMBP necesitaron un tiempo similar para lograr una tolerancia de la alimentación enteral cuando la LM se suplementó con leche donada fortificada o fórmula para prematuros. No se encontraron  diferencias entre los grupos estudiados en la duración  de la nutrición parenteral, que fue examinado como  sustituto de la tolerancia alimentaria (Figura 2); el  10 % de los bebés en ambos grupos recibieron sólo LM  durante la estadía en el hospital; el porcentaje es bajo  y similar entre los grupos y no cambia las conclusiones  del estudio. Estos resultados son consistentes con los  reportados por Vázquez-Román et al.²²

Hay varias explicaciones posibles para la falta de mejora en la tolerancia cuando se complementa con leche  humana pasteurizada de donantes. Primero, el tratamiento térmico altera los componentes biológicos,  por ejemplo, factores de crecimiento, lactoferrina,  mioinositol, antioxidantes, lactadherina, mucinas, CD4  soluble y hormonas (leptina).^23,24 

En segundo lugar, tanto la LM propia como la donada  necesitan fortificación.25 El uso de fortificadores derivados de la leche de vaca puede interferir con las ventajas biológicas de la leche humana. Por lo tanto, los  productos bovinos pueden influir negativamente en el epitelio intestinal.²⁶

El inicio de la alimentación enteral es anterior si la leche humana está disponible, como es el caso de la  disponibilidad de leche donada. 

Los RN que se complementaron con leche de fórmula  para prematuros tenían al alta mayor peso, longitud y circunferencia de la cabeza y menor caída en la puntuación z de peso, “una definición más racional de restricción del crecimiento postnatal”.²⁷ A pesar de que,  en este grupo, un porcentaje menor de lactantes fueron alimentados exclusivamente con fórmula durante el alta, no se encontraron diferencias estadísticas en el  peso, longitud y perímetro cefálico. 

En muchos otros estudios, se observó un crecimiento  más lento en los RNMBP alimentados con LM donada  versus LM de la propia madre.²² Los resultados del estudio mencionado²¹ son consistentes con los reportados por Schanler,²⁸ que indicaron que los prematuros  con LM de la propia madre que complementaron con  LM donada fortificada tuvieron una tasa más lenta de  aumento de peso. La LM donada a menudo es proporcionada por madres de RN a término que tienen  más de 1 mes de posparto, por lo que es probable que  tenga un contenido de proteína más bajo que el ideal  para los requerimientos de nutrientes después de la  fortificación estándar. El glóbulo lipídico, así como las  lipasas y proteasas, pueden alterarse con ciclos de  congelación-descongelación. La técnica del Holder  puede influir en el crecimiento. La información de  composición de la LM no se consideró para el enriquecimiento de la leche humana. 

Se encontró una mayor incidencia de displasia bronco pulmonar (DBP) en el grupo que complementó con LM  donada. El diseño de este estudio no puede responder  si esto se debe a un menor aumento de peso o está  relacionado con componentes reducidos o ausentes  en LM donada con fortificador que están presentes en  la leche de la propia madre y que reducirían la DBP.^29.30

La ingesta de leche de la propia madre al alta merece  mayor consideración. Durante el período de estudio, la  LM donada actuó más como un reemplazo que como  un puente hacia la leche de la propia madre. Informes  recientes sugieren que la introducción de LM donada  no reduce la ingesta de la leche de la propia madre.^31,32

Sin embargo, en este estudio, los resultados son consistentes con los de Esquerra-Zwiers et al.,³³ quienes observaron una disminución en la leche de la propia  madre recibida por los RN después de la introducción  de LM donada (Figura 3). “Los profesionales deben enmarcar el argumento de la superioridad de le leche de  la propia madre sobre la leche donada” ²⁴

CONCLUSIONES

La alimentación con LM por parte de los RNPT se asocia con menor tiempo de estancia hospitalaria y menor edad postmenstrual al alta, corregidas por peso  al nacimiento y edad gestacional. Los alimentados con  fórmula experimentan mejor crecimiento a corto plazo que aquellos alimentados con leche humana fortificada precozmente de forma universal. A los dos y  a los 5 años de edad desaparecen las diferencias en  el crecimiento observadas durante el primer ingreso. Tampoco aparecen diferencias en la composición  corporal a esa edad. Los RNMBP alimentados con LM  donada pasteurizada presentan un crecimiento más  lento frente a los alimentados con LM de la propia  madre. La leche de la propia madre favorece el crecimiento cerebral, medido por el perímetro cefálico,  durante el ingreso, a los dos y cinco años. Una intervención temprana como la alimentación exclusiva con  leche de la propia madre, tiene una influencia positiva  sobre el desarrollo intelectual a los 5 años. Los RNPT  necesitan el mismo tiempo para lograr una nutrición  enteral total, indistintamente del uso de LM donada fortificada o de leche artificial adaptada a prematuros  para complementar la leche de la propia madre. 

No disminuye los días de nutrición parenteral ni los  días con catéter venoso central con el uso de LM donada pasteurizada para complementar la leche de la propia madre. La ingesta de LM de la propia madre en  las UCIN debe ser incentivada particularmente en los  RNMBP. 

Deberá tenerse en cuenta que la disponibilidad de LM  donada podría disminuir la producción la leche de la  propia madre. Debemos ser conscientes que la LM donada no tiene las mismas propiedades que la leche de  la propia madre por los procesos a los que se somete.  Los esfuerzos deben centrarse en promocionar la LM de la propia madre, y en las técnicas a las que se somete la LM.

*Enfermera pediátrica. Doctora en Cuidados en Salud. Servicio de Neonatología. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. Universidad
Complutense de Madrid, España.
**Neonatólogo. Doctor en Medicina. Servicio de Neonatología. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. Universidad Autónoma de
Madrid, España
Correspondencia: bibianachineajimenez@gmail.com

Recibido: 20 de abril de 2020.
Aceptado: 20 de agosto de 2020.

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Dr. Néstor E. Vain*

RESUMEN

La hipoglucemia es el trastorno metabólico más frecuente en el recién nacido. Es probablemente una de  las pocas causas prevenibles de lesión cerebral. A pesar de esto, el manejo de la hipoglucemia se basó y se  basa en evidencia extremadamente limitada. El objetivo es analizar el estado actual del conocimiento sobre  los interrogantes aún no resueltos que abarcan desde  la definición de hipoglucemia, hasta la población de  riesgo para este trastorno, el tiempo durante el cual  se debe controlar, el método para hacerlo, la forma de  prevenir y tratar la hipoglucemia y las posibles consecuencias sobre el neurodesarrollo.

Palabras clave: hipoglucemia, recién nacido, factores de riesgo, tratamiento, neurodesarrollo.

ABSTRACT

Hypoglycemia is the most common metabolic  disorder in the newborn. It is probably one of the  few preventable causes of brain injury. Despite that,  the management of hypoglycemia was based and is  based on extremely limited evidence. The objective  is to analyze the current state of knowledge about  the unresolved questions that range from the  definition of hypoglycemia, to the population at risk  for this disorder, the time during which the controls  should be done, the method to do it, the way to  prevent and treating hypoglycemia and the possible  consequences on neurodevelopment.

Keywords: hypoglycemia, newborn, risk factors, treatment, neurodevelopment.

Cómo citar:

Vain NE. Hipoglucemia en el recién nacido: muchas preguntas, pocas respuestas. Rev Enferm  Neonatal. Diciembre 2020;34:27-32.

INTRODUCCIÓN

La hipoglucemia es el trastorno metabólico más frecuente en el recién nacido (RN). La glucosa es la fuente  de energía primaria para el cerebro (y los RN tienen  cerebros proporcionalmente muy grandes), que es  responsable del 80 % del consumo. La hipoglucemia  es probablemente una de las pocas causas prevenibles  de lesión cerebral. A pesar de eso, el manejo de la hipoglucemia se basó y se basa en evidencia extremada mente limitada.¹

Uno de los problemas principales es que la definición  de hipoglucemia ha ido cambiando en forma significativa: en la década del 60 se aceptaban glucemias tan  bajas como 20 mg/dl, en los 70, hasta de 40 mg/dl y a  partir de 1988, el número mágico de 47,5 mg/dl resultó convincente para la mayoría.²

¿Cómo se regula la glucemia?

La homeostasis de la glucemia depende del normal  funcionamiento de las glándulas endócrinas (hipófisis,  suprarrenales y páncreas) y de las reservas en forma  de glucógeno (hígado, miocardio), lípidos (tejido graso) y proteínas (tejido muscular). 

En condiciones normales, durante la alimentación,  el páncreas, por medio de la insulina, favorece el de pósito de reservas en forma de glucógeno y lípidos.

Durante el ayuno, el glucagón del páncreas, las hormonas hipofisarias, el cortisol y la adrenalina de las  suprarrenales, regulan la glucemia movilizando los depósitos. 

El feto recibe a través de la placenta una infusión continua de glucosa y mantiene su normoglucemia gracias a su propia insulina. Durante el trabajo de parto y  nacimiento, el estrés genera esteroides y catecolaminas que aumentan la glucemia; el feto responde con  un aumento de la producción de insulina. Al nacer se  corta esta provisión de glucosa y, en las primeras 2 a 3  horas, la glucemia cae. Este efecto ocurre no sólo en  RN con riesgo de hipoglucemia, sino que incluye a los  RN normales.^3,4

En el momento del nacimiento la glucemia suele ser  del 70 % del nivel materno. Llega a su nadir alrededor  de las 2 horas de vida. Después de las 4 horas, cuando  se ponen en marcha los mecanismos hormonales de  movilización de las reservas, la glucemia sube, pero  continúa por debajo de los valores del adulto hasta  alrededor de los 3 o 4 días de vida.^5,6 

¿Por qué ocurre la hipoglucemia con tanta frecuencia en los recién nacidos?

Existen múltiples causas de hipoglucemia en el recién  nacido, según dependa de la falta de reservas (los de pósitos se forman en el último trimestre) o la inmadurez o disfunción de las hormonas reguladoras. La  disfunción puede ser transitoria (hiperinsulinismo) o  permanente como se ve en el caso de los errores congénitos del metabolismo, el hipopituitarismo, la insuficiencia adrenal y el hipotiroidismo.³

¿En qué recién nacidos debemos intentar detectar una posible hipoglucemia?

En el grupo relacionado con la falta de depósitos de  glucógeno, los ejemplos más comunes son los prematuros y los pequeños para la edad gestacional. Cabe  señalar que aun los prematuros tardíos y los RN de  término temprano (edad gestacional [EG] 37-38 semanas) deberían ser incluidos como población de riesgo  probablemente por este mecanismo.^1,3 

El ejemplo típico de hipoglucemia asociada a hiperinsulinismo es el de los hijos de madre diabética: el flujo  continuo de excesiva glucosa desde la madre a través  de la placenta, hace que el feto, que no es diabético,  produzca demasiada insulina. Después de dejar de recibir glucosa de la madre al nacer, este exceso de insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia. 

También pueden tener niveles elevados de insulina y  riesgo de hipoglucemia los RN de alto peso, y los que  presentan problemas congénitos como incompatibilidad Rh grave, síndrome de Beckwith Wiederman y  nesidioblastosis. 

Las poblaciones de riesgo mencionadas anteriormente y en las que parece necesario monitorear la glucemia representan alrededor del 30 % de todos los nacimientos. Tomando el límite tradicional de 47 mg/dl,  el 51 % de ellos tendrá algún registro de hipoglucemia  y el 19 % demostrará algunos episodios de hipoglucemia grave (< 36 mg/dl).⁷

¿Hace falta medir la glucemia en recién nacidos de término sanos?

En un hospital de Israel, un médico argentino, Rubén  Bromiker y col., midieron rutinariamente glucemias  en 4000 RN en las primeras horas de vida (media 74  minutos). Ellos demostraron una alta incidencia de hipoglucemia en RN sin factores de riesgo.8 Más recientemente el grupo de la Dra. Harding publicó un estudio en RN de término (EG 37-41 semanas) totalmente  sanos; se midió glucosa intersticial en forma continua  y se tomaron muestras de glucemias intermitentes en  los primeros 5 días de vida. Encontraron que el 39 %  de los RN tuvieron algún episodio de hipoglucemia  (< 47 mg/dl). Esos episodios eran más frecuentes en  los RN de término temprano (EG 37-38 semanas).⁶

Si bien no se podría en la práctica clínica medir glucemias a todos los RN de término, estos trabajos resaltan la importancia de considerar a los de 37 y 38  semanas dentro de la población de riesgo. 

¿Cuáles son los síntomas más característicos?

Basados en los valores que suelen mencionarse como  normales, la forma más común de hipoglucemia es la  asintomática. Sólo se encuentra cuando se la busca al  medir la glucosa en sangre o plasma. Ocasionalmente  puede producir signos inespecíficos tales como hipotonía, letargo, mala actitud alimentaria, temblores,  convulsiones, hipotermia, apnea, etc. Estos signos se  interpretan como causados por insuficiente glucosa  en el sistema nervioso central.³ Es muy importante  comprender que, si bien uno está obligado frente a  ese tipo de síntomas o signos a medir la glucemia, la  forma más común de manifestarse la hipoglucemia  en un RN es sin ningún signo clínico que nos lo pueda  advertir.

Por eso sería ideal determinar claramente la verdadera población de riesgo con la mayor precisión posible  y mejor aún, detectar cuáles son los RN que podrían  beneficiarse del tratamiento. Lamentablemente no tenemos una respuesta clara para ninguna de las dos  cosas.

¿Sirven las tiras reactivas?

El método estándar de medición de la glucemia es el  químico que utiliza la enzima glucosa oxidasa. Las mediciones de glucemia deben ser interpretadas según  cómo fue tomada la muestra y cómo fue medida: la glucemia en plasma es entre un 10 y un 12 % más alta  que la glucemia en sangre. Con los hematocritos más  altos las mediciones de glucemia en sangre son más  bajas. Se debe ser cuidadoso con el tiempo desde la  extracción hasta la medición y, cuando ésta se demore, es fundamental que la muestra se guarde en tubos  con inhibidores de la glicolisis. 

También es importante reconocer que las tiras reactivas, el Glucometer N.R. y similares, si bien son muy  prácticos y útiles, son menos precisos especialmente  en los valores bajos. Pueden llegar en esos casos a dar  lecturas entre un 10 y un 15 % más altas que las rea les. Por esa razón es crucial que cuando se sospecha,  en base a ellos, una hipoglucemia con indicación de  tratamiento por vía intravenosa (IV), el valor debe confirmarse por un método químico.^9,10 

¿Qué valor de glucemia tiene que tener un  recién nacido para decir que está hipoglucémico?

El verdadero nivel de glucemia por debajo del cual se  produce daño neurológico es desconocido. Tampoco  sabemos cuán prolongada debería ser la hipoglucemia  para producir daño.^5,11 

Existen varias definiciones de hipoglucemia, algunas  basadas en la presencia de signos clínicos, otras que  se respaldan en la neurofisiología, otras metabólicas-endocrinológicas, etc..⁴ Para los endocrinólogos los  niveles críticos son más altos que los habitualmente  elegidos por los neonatólogos: proponen mantener a  los recién nacidos en todo momento, con glucemias  mayores a 60 mg/dl.¹² Los neonatólogos tendemos a  aceptar como normales valores superiores a 47 mg/dl, basados en un trabajo histórico de Alan Lucas..¹³  La  Academia Americana de Pediatría considera hipoglucemia en las primeras 4 horas de vida a valores inferiores a 25 mg/dl y, entre las 4 y 24 h, 35 mg/dl. Luego  sugiere apuntar a mantener siempre valores superiores a 45 mg/dl.¹ 

Los episodios de hipoglucemia ¿siempre producen daño en el recién nacido?

En 1988, Alan Lucas publicó un trabajo en recién nacidos prematuros menores de 1850 g de peso al nacer,  en el que mostraba que aquellos que tuvieron glucemias por debajo de 47 mg/dl durante tres días o más  presentaron serios problemas en el desarrollo cognitivo y motriz a los 18 meses de edad.¹³   Esto incluía muchos niños con hipoglucemia asintomática. Es a raíz de  este trabajo que se consideró ese número como la glucemia mínima para evitar complicaciones a largo plazo  en los recién nacidos. A partir de ahí, muchos trabajos  confirmaron que la hipoglucemia, aun asintomática,  podía producir daño en el neurodesarrollo.^14-16  

Sin embargo, otros estudios mostraban buena evolución en seguimientos a largo plazo de RN que habían  padecido hipoglucemia.^17-19  

En resumen, la información sugiere que los episodios  de hipoglucemia neonatal y, particularmente aquellos  más profundos y prolongados, pueden dejar secuelas  importantes en el neurodesarrollo. Desgraciadamente  se desconoce cuál es la glucemia mínima sobre la cual  uno debería actuar, ni tampoco queda claro en base  a esta información cuáles son los niños que podrían  beneficiarse de tratamiento oral y cuáles necesitan administración intravenosa de glucosa.

¿Qué aspectos legales tenemos que cuidar?

Dado el potencial impacto perjudicial que pueden tener los episodios de hipoglucemia en el neurodesarrollo, tiene especial importancia que se tomen los recaudos para evitar un reclamo por mala praxis. Estos son:  identificar a todo recién nacido con factores de riesgo  para hipoglucemia, confirmar todo valor bajo de glucemia por tiras reactivas con una determinación química y documentar con claridad en la historia clínica  la intervención inmediata realizada y el seguimiento  hasta la resolución del cuadro.

¿Hasta cuándo debemos controlar la glucemia  en los prematuros?

Es importante saber que, si bien en la población de  riesgo solemos vigilar las glucemias en los primeros  días, los recién nacidos prematuros particularmente  los de muy bajo peso de nacimiento pueden presentar  episodios de hipoglucemia durante períodos muy largos que llegan en muchos casos hasta la edad de término corregida. Estudios midiendo glucemias intersticiales en esos niños muestran frecuentes descensos y ascensos hasta valores de hiperglucemia en prematuros aparentemente sanos. Estos episodios ocurren  frecuentemente en relación al ayuno y a los periodos  postprandiales. No está demostrado que estos ascensos y descensos por arriba y por debajo de los valores  considerados normales sean perjudiciales para estos  pacientes. ^20,21  

¿Cómo podemos prevenir y tratar la hipoglucemia en el niño que impresiona bien?

En la hipoglucemia asintomática del recién nacido de término y prematuro cercano al término, cuando hay  una buena succión-deglución, la prevención y tratamiento de elección inicial es la lactancia materna temprana y frecuente. El personal de salud de apoyo a la  lactancia resulta fundamental en estas circunstancias.  Cuando la madre decide no amamantar, la alternativa  es la administración de fórmula. En los casos en que  la madre no parece estar generando calostro, puede complementarse temporariamente con fórmula,  siempre después de la puesta al pecho.⁴  

En los últimos años aparecieron estudios de tratamiento y también de prevención de hipoglucemia en este  tipo de pacientes utilizando gel de dextrosa al 40 %. 

El estudio más importante del grupo de Nueva Zelanda, mostraba que la administración de 200 mg/kg en  la mucosa oral del RN de la población de riesgo que  habían presentado hipoglucemia, disminuía la necesidad de internación en la unidad de terapia intensiva  neonatal para el tratamiento de la hipoglucemia y permitía un mayor éxito en la lactancia.²² 

Quintana y colaboradores, de Bahía Blanca, Argentina, comunicaron en 2019 los resultados de un estudio aleatorizado de tratamiento de hipoglucemia: un  grupo recibía una dosis de 200 mg/kg de dextrosa  al 40 % y el otro grupo 9 ml/kg de fórmula. Si bien  tuvieron mejor respuesta con la fórmula los autores  reconocieron que no podían sacar conclusiones por  ser datos preliminares con una muestra incompleta.²³ Cabe señalar que en Argentina no se dispone de preparaciones comerciales de gel de dextrosa al 40 %. Sin  embargo, parecería ser factible producirlo en farmacias locales.²⁴

¿Cómo enfrentamos la hipoglucemia más grave o prolongada?

Cuándo la hipoglucemia es profunda o prolongada o  bien cuando la vía oral no es accesible, debe internarse  al recién nacido y administrarse glucosa intravenosa. Cuando el RN presenta síntomas, se puede administrar  un mini bolo de 200 mg/kg y luego una administración  constante de glucosa de entre 6 y 8 mg/kg/minuto.^2,24   En RN asintomáticos e hijos de madre diabética una  alternativa posible es usar infusiones más lentas para  evitar un estímulo excesivo a la producción de insulina  y los frecuentes episodios de hiperglucemia resultantes del minibolo.¹⁹  

En casos muy graves y resistentes al tratamiento se  han utilizado ocasionalmente glucocorticoides, glucagon y díazóxido.²⁴  

Más difícil es precisar con qué valor de glucemia para  cada edad postnatal debe instituirse el tratamiento.  Recientemente se publicó un estudio en niños a los  18 meses, que al nacer tenían riesgo de hipoglucemia  y fueron aleatorizados a recibir tratamiento al llegar  a glucemias de 47 mg/dl (umbral tradicional) comparándolos con otros tratados recién cuando llegaban a  36 mg/dl. El grupo en el que se toleró glucemias más  bajas tuvo más eventos de hipoglucemias por debajo  de 36 mg/dl mientras que el que se lo trataba en cuanto llegaba a 47 mg/dl tuvo más estudios diagnósticos y  tratamientos invasivos. Sin embargo, no hubo diferencias en el neurodesarrollo entre los 2 grupos.²⁵   

Como reflexiona Barrington, es difícil decidir entre  controlar de más (con el consiguiente dolor por las  punciones) y eventualmente tratar de menos (a pesar de que este último ensayo clínico no demuestra  diferencias en el pronóstico a largo plazo comparando las 2 definiciones disparadoras de tratamiento).  También tratar de más, implica riesgos y daños “colaterales” (psicológicos en los padres, lactancia menos  exitosa, etc.).²⁶  

CONCLUSIONES

Basados en las definiciones y recomendaciones actuales, un alto número de recién nacidos normales y de la  población de riesgo presentan episodios de hipoglucemia. Tanto las guías de la Sociedad Argentina de Pediatría, como las de muchas otras asociaciones profesionales indican la pesquisa de hipoglucemia en todos los  grupos de riesgo y nuestra obligación actualmente es  cumplir con dicha recomendación. Sin embargo, debemos ser conscientes que esto implica hacer punciones  de talón o venosas para extracciones de sangre a cerca  del 40 % de los recién nacidos. También es importante  entender que muchos de estos niños no tendrán indicación de tratamiento y a muchos otros los estaremos  tratando sin tener certeza que el tratamiento vaya a  beneficiarlos en su pronóstico.

Desconocemos además cuál es el nivel más apropiado  en cada momento de la vida del recién nacido para  iniciar el tratamiento intravenoso. Peor aún: la internación innecesaria y la hiperglucemia e inestabilidad  generada por las administraciones intravenosas de  glucosa pueden ser perjudiciales. 

Debemos resignarnos a todas estas incertidumbres.  Lo que está bien claro es que tenemos más preguntas  que respuestas. 

Agradecimiento: a la Dra. Norma Rossato por sus sugerencias y aportes para esta revisión

*Neonatólogo. Responsable de los Servicios de Neonatología de los Sanatorios de la Trinidad Palermo, San Isidro y Ramos Mejía. Director de la Carrera de Especialista en Neonatología, Facultad de Medicina, UBA.
Correspondencia: nestorvain@gmail.com

Recibido: 17 de marzo de 2020.
Aceptado: 17 de junio de 2020.

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ÍNDICE:

EDITORIAL

Lic. Esp. María Luisa Videla Balaguer
pág. 4-5

COMENTARIO EDITORIAL

» Algunas consideraciones éticas y de la relación con los pacientes y las familias en la pandemia por COVID-19
Comentario realizado por: Dr. Luis Prudent
pág. 6-8

–

ARTÍCULOS ORIGINALES

» Programas Madre Canguro frente a la pandemia COVID-19
Lic. Mg. Adiela Castiblanco Mandón
pág. 9-16

» Displasia broncopulmonar: bases fisiopatológicas para la planificación del cuidado
Lic. Esp. Rose Mari Soria
pág. 17-26

» Hipoglucemia en el recién nacido: muchas preguntas, pocas respuestas
Dr. Néstor E. Vain
pág. 27-32

» Importancia de la leche humana y sus características nutricionales. Efectos a corto, medio y largo plazo
Dra. Bibiana Chinea Jiménez, Dr. Miguel Sáenz de Pipaón Marcos
pág. 33-40

» Recepción postquirúrgica cardiovascular neonatal: implicancias de enfermería
Lic. Olga Córdova
pág. 41-49

» Percepción de apoyo social en padres de recién nacidos críticamente enfermos
Mg. Norma Liñán Meléndez, Mg. Merilyn Guerra Ramírez, Mg. Isabel Gómez-Palencia
pág. 50-55

Lic. Esp. Rose Mari Soria*

RESUMEN

La displasia broncopulmonar es una enfermedad multifactorial que afecta a recién nacidos de pretérmino con factores de riesgo prenatales para su desarrollo. El daño del tejido pulmonar afecta a la vasculatura y disminuye el número de alvéolos. Se caracteriza por dificultad respiratoria, requerimiento de oxígeno y de apoyo ventilatorio. Es una patología que, con diferente nivel de gravedad, y de acuerdo a la edad gestacional y estado general del paciente, evoluciona a la cronicidad. Los cuidados neonatales desde el nacimiento, durante la internación en la UCIN y en el seguimiento pueden mejorar sustancialmente la calidad de vida de estos pacientes.

Palabras clave: recién nacido pretérmino, displasia broncopulmonar, dificultad respiratoria, cuidado neonatal.

ABSTRACT

Bronchopulmonary dysplasia is a multifactorial disease that affects preterm newborns with prenatal risk factors for its development. Lung tissue injury affects the vasculature and decreases the number of alveoli. It is characterized by respiratory distress, oxygen requirement, and ventilatory support. It is a pathology that with different severity levels, and according to the gestational age and general condition of the patient, evolves to chronicity. Neonatal care from birth, during hospitalization in the NICU and during follow-up can substantially improve the quality of life of these patients.

Keywords: preterm newborn, bronchopulmonary dysplasia, respiratory distress, neonatal care.

Cómo citar:

Soria RM. Displasia broncopulmonar: bases fisiopatológicas para la planificación del cuidado. Rev Enferm Neonatal. Diciembre 2020;34:17-26.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad es un gran desafío para la neonatología recibir recién nacidos cada vez más prematuros y disminuir la mortalidad de esa población sin incrementar las complicaciones.¹ La displasia broncopulmonar (DBP), identificada y descripta por primera vez en 1967 por Northway,2 es una de las posibles morbilidades graves presente en los prematuros con sobrevida. A pesar de los avances, aún requiere de más investigación para el desarrollo de métodos de diagnóstico, de pronóstico, terapéuticos y de cuidado que, implementados oportunamente, permitan disminuir la incidencia y mejorar la calidad de vida de los recién nacidos de menor edad gestacional (EG).²

Es una enfermedad multifactorial que aparece como  consecuencia de la exposición del pulmón del prematuro en etapas tempranas del desarrollo pulmonar a  una lesión pre y post natal, que interfiere en la angiogénesis y la alveolización, produce dependencia prolongada de oxígeno o presión positiva en la vía aérea,  con cambios clínicos, bioquímicos y radiológicos, que  ponen de manifiesto la afección pulmonar crónica.^3,4

Históricamente, la DBP se presentaba en recién nacidos prematuros (RNPT) luego de una dificultad respiratoria grave que requería ventilación mecánica con  parámetros elevados y concentración de oxígeno (FiO2)  elevada. Con el avance del conocimiento, las unidades  de cuidado intensivo neonatal (UCIN) que implementaron cuidado integral del prematuro con estándares  de calidad, contribuyeron a que esa DBP clásica fuera  cada vez menos frecuente.⁵ La evidencia disponible actualmente muestra que la aparición de la nueva DBP,  es consecuencia de una concatenación de factores:  cuanto menor edad gestacional del neonato, mayor  es la probabilidad de daño pulmonar por inmadurez,  dado los diferentes mecanismos que interrumpen la alveolización y vascularización, imprescindibles para el  normal desarrollo del pulmón.⁶ Sin embargo, la epidemiología pone de manifiesto que la incidencia de DPB  en prematuros menores de 28 semanas de EG es de  alrededor del 40 % y se ha mantenido constante a pesar de que su manifestación haya cambiado desde la  primera vez que fue descripta.⁷ Esto alerta al equipo de  salud neonatal acerca del camino que aún falta recorrer en cuanto a la implementación integral de cuidados y terapéuticas orientadas a disminuir la incidencia  de la DBP, para mejorar el pronóstico y la sobrevida de  los recién nacidos prematuros. El propósito de este artículo es contribuir a la práctica cotidiana de los profesionales de salud, facilitando una mayor comprensión  de esta patología que optimice sus prácticas de cuidado para los recién nacidos prematuros y sus familias. 

FISIOPATOLOGÍA: ¿CÓMO LLEGAMOS A LA DISPLASIA BRONCOPULMONAR?

La nueva DBP es una entidad compleja que está dada por una interrupción en la alveolización y angiogénesis del pulmón en etapa canalicular o sacular temprana. En general hay una disrupción de la señal angiogénica placentaria, pero pueden influir factores prenatales, posnatales, genéticos y epigenéticos que predisponen a su desarrollo y grado de gravedad.⁸ Los principales mecanismos fisiopatológicos que la desencadenan son:

• El desequilibrio entre los factores angiogénicos y antiangiogénicos.

• La cascada inflamatoria

• El estrés oxidativo.

Factores prenatales como disminución del flujo placentario, obesidad, malnutrición, diabetes, exposición a toxinas, estrés, tabaquismo, coriamnionitis y procesos hipertensivos, constituyen una lesión que interrumpe la señalización angiogénica placentaria. La consecuencia es un desarrollo anormal de la vasculatura que la hace escasamente apta para su función en la vida extrauterina. Esto repercute en la performance fetal de los diferentes sistemas predisponiendo a enfermedades pulmonares, cardiovasculares, del sistema nervioso, del páncreas, del hígado de la retina y de los riñones.⁹ En el caso del tejido pulmonar, provoca una reducción de la septación y vascularización,
lo que disminuye la superficie apta para el intercambio gaseoso, y causa hipoxia, lo que puede generar
remodelación de los vasos pulmonares e hipertensión pulmonar.

Factores posnatales como las infecciones, los procesos inflamatorios y de liberación de radicales libres, el uso inapropiado del oxígeno, así como el baro- y el volutrauma, traen como consecuencia la cascada inflamatoria, el estrés oxidativo y la disminución del factor de crecimiento endotelial. En el pulmón de un RNPT todos estos factores coadyuvan para reducir la normal angiogénesis y vascularización,¹⁰ provocando cambios histopatológicos a permanencia. Este proceso conduce a baja distensibilidad pulmonar por menor número de alvéolos y baja producción de surfactante. La ventilación poco gentil o el uso inadecuado del oxígeno provocan distensión del alvéolo que se vuelve inefectivo para el intercambio gaseoso.

En resumen, la disminución del crecimiento del tejido pulmonar genera función anormal y estructura anormal, lo que disminuye la superficie de intercambio y resulta en insuficiencia respiratoria e hipertensión pulmonar.¹¹

Las manifestaciones clínicas iniciales son la dificultad respiratoria creciente con el consecuente requerimiento de oxígeno evidenciado en la saturometría y el estado ácido base. A lo largo de la evolución y acorde a la gravedad y el estado general del neonato, se puede observar progresivamente, el conjunto de los signos clínicos que caracterizan a la DBP:¹²

• Dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje intercostal, retracción y quejido).
• Episodios de cianosis en fase activa (ej. succión, llanto).
• Sibilancias persistentes.
• Broncorrea.
• Deformidad torácica.
• Estridor.
• Tos persistente.

Los estudios de laboratorio e imágenes brindan información complementaria para la evaluación, en particular el estado ácido base y la radiografía de tórax. Respecto de esta última, permite observar la evolución de las imágenes pulmonares a través de la secuencia de radiografías. La radiografía es muy variable y depende de la etapa en curso y de la gravedad. En la primera etapa puede observarse opacidad leve y difusa leve en ambos campos pulmonares. Luego, en etapas posteriores pueden observarse pulmones hiper expandidos y aparecer lesiones graves del parénquima pulmonar que se evidencian con fibrosis y quistes pulmonares. Puede afirmarse entonces que no hay una imagen característica del pulmón con DBP en las primeras radiografías; pueden observarse progresivamente los cambios descriptos como consecuencia de la evolución de la patología y su gravedad.

El diagnóstico entonces está definido por el requerimiento de oxígeno suplementario por un lapso mayor a los 28 días.¹³ A los efectos de evaluar la gravedad de la patología, en relación con la edad gestacional del neonato, el tiempo de internación y algunos criterios clínicos, existen diversas clasificaciones de la DBP, que son una herramienta útil para ese propósito. Un ejemplo de esa clasificación puede verse en la Tabla 1.

En la actualidad los biomarcadores son una herramienta útil para ampliar el horizonte del conocimiento respecto de la DBP. Un biomarcador o marcador biológico permite medir de forma fiable un estado de salud o una enfermedad.¹⁵  Es una sustancia (ej. enzimas), una imagen (ej. resonancia magnética) o material genético (ADN) que se puede usar para detectar una enfermedad, un cambio fisiológico o una respuesta al tratamiento. Para la DBP, hay biomarcadores que se pueden estudiar en sangre periférica de cordón o materna, en la orina y en el líquido de lavado bronqueoalveolar.¹⁶ El conocimiento actual sobre las vías moleculares y bioquímicas en las enfermedades neonatales se encamina hacia el descubrimiento de nuevos biomarcadores potencialmente útiles en la práctica clínica. Estos pueden tener un rol estratégico en disminuir la mortalidad neonatal al mejorar la predicción del riesgo de desarrollar enfermedades neonatales, permitir tomar decisiones más seguras y eficaces respecto de un tratamiento individualizado y en cuanto al pronóstico clínico.

Prevención de la displasia broncopulmonar

En virtud de lo planteado en párrafos anteriores se puede afirmar que la mejor prevención para la ocurrencia de la displasia es evitar los nacimientos de pretérmino. Para ello es necesario el control prenatal precoz a fin de poder establecer un seguimiento de la salud materno-fetal adecuado a su nivel de riesgo, derivar oportunamente a la embarazada a una maternidad con la complejidad acorde a sus necesidades e implementar corticoides prenatales para la maduración pulmonar fetal de acuerdo a la evaluación obstétrica integral. El parto prematuro con la coordinación y anticipación necesaria permite una recepción que responde a las necesidades de un RNPT y eso mejora notablemente las condiciones de sobrevida. Hay cuidados específicos desde el nacimiento que contribuyen a prevenir la DBP:
• Reanimación con FiO2 controlada según la EG.
• Saturometría permanente por oximetría de pulso con alarmas programadas según la EG.
• Presiones de ventilación controladas.
• Surfactante precoz, antes de las 2 h de vida.
• Ventilación mecánica con presiones bajas y tiempo inspiratorio corto.
• Hipercapnia permisiva.
• Mantener condiciones seguras de oxigenación y monitoreo desde la recepción, durante el traslado y a lo largo de la internación en la UCIN.

Cuidados de enfermería al paciente neonatal con DBP

El neonato no nace con DBP; la desarrolla como resultado de un proceso que, como se manifestó en el apartado de la fisiopatología, es una conjunción de factores pre y pos natales. Estos últimos estrechamente ligados a los cuidados recibidos en la recepción y posteriormente en la UCIN. El punto de partida en la recepción es siempre un RNPT y los cuidados de enfermería deben orientarse a cubrir las necesidades de un RNPT y su familia y a la prevención de complicaciones, entre ellas la DBP. Los cuidados para la prevención de la DBP desde la recepción incluyen a todos los sistemas. El aspecto respiratorio es crucial, sin embargo, es importante comprender que los sistemas trabajan mancomunadamente para un único organismo y, por lo tanto, cualquier déficit en alguno de ellos impacta negativamente en el RNPT y contribuye directa o indirectamente a incrementar el riesgo de DBP.

Este es el motivo por el cual en este apartado se tratará el cuidado respiratorio como último punto, al solo efecto de mostrar la relevancia de los cuidados integrales en la prevención de la DBP. Todos los cuidados que se detallan a continuación son básicos, se implementan desde la recepción y durante la internación en la UCIN, con la correspondiente planificación de cuidados progresivos acorde a la evolución individual de cada neonato.

• Cuidados para la termorregulación: es prioritario implementar todas las estrategias para evitar la pérdida de calor del neonato, imprescindible para prevenir el aumento de consumo de oxígeno entre otras alteraciones metabólicas.
• Cuidados hemodinámicos: estar atento a los signos clínicos de la transición y monitorizar prontamente en forma no invasiva permite tener un registro de la adaptación hemodinámica que, de no producirse en tiempo y forma, afecta la funcionalidad pulmonar. La monitorización no invasiva en la estadía en la UCIN se facilita con un monitor multiparamétrico, que permite tener el registro visible de todos los signos vitales en una misma pantalla; si hay disponibilidad de dicho equipamiento, es la primera elección para un paciente crítico.
• Cuidado de la piel: implementado precozmente está orientado a prevenir la hipotermia, las infecciones y el dolor para disminuir el consumo de oxígeno y el estrés, entre otras alteraciones.
• Cuidado respiratorio: la evaluación clínica permite observar signos de dificultad respiratoria y la monitorización con oxímetro de pulso es la forma de poder determinar en lo inmediato la necesidad de oxígeno suplementario y administrar la concentración adecuada.

La modalidad de administración de oxígeno se seleccionará de acuerdo a la evaluación general del neonato. Puede colocarse una pieza de CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) o decidirse intubación y ventilación con dispositivo de pieza en T o bolsa autoinflable, con mecanismos de seguridad. Esta última se mantiene hasta el ingreso en la UCIN donde puede colocarse al paciente en una modalidad de ventilación mecánica.

Para un correcto manejo de la FiO2 es fundamental la programación de alarmas en el oxímetro de pulso desde el momento de la recepción siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación.¹⁷ Mantener la saturación de oxígeno entre el 89-94 %; colocar la alarma de saturación mínima en el 88 % y la de saturación máxima en el 95 % en todos los recién nacidos menores de 36 semanas de EG. Dichas alarmas deben constatarse y actualizarse de acuerdo con las recomendaciones vigentes.

La administración de surfactante precoz es la indicación para favorecer el intercambio gaseoso a nivel del alvéolo. Ante la ausencia o insuficiencia de surfactante endógeno, es necesario administrarlo para interrumpir el circuito poco virtuoso de su rápido consumo con incremento de la dificultad respiratoria y mayor consumo de oxígeno.

Los estudios de laboratorio e imágenes complementan la evaluación clínica y la monitorización, de manera que pueden planificarse y hacer un uso racional de la información que ofrecen para optimizar el cuidado.

Respecto del cuidado respiratorio, hay suficiente evidencia que se ha plasmado en guías y documentos compilados que los servicios puedan tomar como base para generar sus propias guías de cuidado.¹⁸ Hay todavía mucho por investigar para tener mayores certezas acerca del cuidado respiratorio en los recién nacidos y el uso del oxígeno, pero con el conocimiento actual se pueden implementar acciones para prevenir el daño asociado (Tabla 1).¹⁹

Cuando, a lo largo de la evolución, el neonato presenta algún grado de DBP se planificarán cuidados integrales y específicos, tendientes a prevenir exacerbaciones del cuadro y contribuir a una mejor funcionalidad pulmonar.

• Cuidado hemodinámico: si bien las alteraciones hemodinámicas están estrechamente vinculadas a las respiratorias, especialmente en la etapa neonatal más temprana, hay que tener presente que la sobrecarga líquida puede interrumpir el cierre del ductus o causar su reapertura. Por tal motivo la auscultación cardíaca, el monitoreo y el control de tensión arterial son imprescindibles para poder adelantarse a la presencia de otros signos clínicos que pueden dar cuenta de la descompensación hemodinámica. Durante la evolución de la enfermedad se requerirá de estudios que permitan valorar  la función ventricular y el grado de hipertensión  pulmonar que puede aparecer como consecuencias de la patología pulmonar.

• Cuidado metabólico nutricional: por tratarse de  pacientes con un alto consumo energético por su  patología respiratoria, es necesario un cuidadoso  cálculo de requerimientos diario para cubrir satisfactoriamente las necesidades de proteínas, hidra tos de carbono, grasas, vitaminas, minerales y agua.  La DBP se caracteriza por una dificultad manifiesta  del paciente para el manejo del líquido corporal.  Esto repercute negativamente en el pulmón y otros  órganos como el corazón, produciendo ductus arterioso persistente o reapertura del mismo. Se recomiendan 150 ml/kg/día como máximo de líquidos y  un aporte de calorías de 120 a 140 kcal/kg/día. Resulta imprescindible un balance hídrico diario con  cálculo del ritmo diurético; esto permite conocer el  volumen de líquidos que recibe, el volumen que se  excreta y orienta la evaluación física en busca de  signos clínicos como edema, incremento de la dificultad respiratoria, incremento del requerimiento  de oxígeno o cambios en la actitud alimentaria. La leche materna es fundamental, como para todos los RN, pero en especial en presencia de DBP,  por la necesidad de nutrientes de calidad e inmunidad específica para contrarrestar la flora propia  de la UCIN. Para contribuir efectivamente a la meta nutricional, la leche humana fortificada es la recomendación teniendo en cuenta que es un neonato  prematuro. 

Las cuestiones metabólicas vinculadas a su patología requieren de controles de laboratorio para dar  cuenta del estado ácido base, la glucemia y el funcionamiento renal y hepático. 

Lograr una adecuada nutrición para un paciente  neonatal con DBP es un arduo trabajo para el equipo a cargo de su cuidado, por el desafío que implica  brindarle los nutrientes necesarios sin excederse  en el volumen y contribuir a un crecimiento y desarrollo adecuado. 

Si bien la meta es la alimentación total por succión,  hay que tener en cuenta que la progresión hacia  la misma es un proceso que depende fundamentalmente de tres variables: la edad gestacional, el grado de dificultad respiratoria y el requerimiento  de oxígeno. Generalmente hay avances y retrocesos durante ese proceso; los cuidados para el  neurodesarrollo contribuyen notablemente con el  componente postural, la succión no nutritiva y la  adaptación al entorno, todos componentes esenciales para alcanzar una succión que permita una  alimentación efectiva. 

• Cuidado gastrointestinal: el paciente con DBP tiene muchas dificultades para alimentarse y esto  repercute en su estado nutricional, su bienestar  general y su vínculo con la familia y el entorno. La  dificultad respiratoria, así como la administración  de oxígeno, interfieren con la alimentación, generan distensión abdominal, problemas de tolerancia  y retrasan la progresión a la alimentación enteral  total por succión. En este aspecto el cuidado orientado a prevenir las complicaciones e individualizar  las estrategias contribuye a mejorar el proceso y  el resultado. Es muy importante el entorno al momento de alimentar por sonda con arropamiento  y/o contacto materno, succión no nutritiva, disminución de estímulos y teniendo muy en cuenta las  señales del paciente respecto de su actitud alimentaria. En general son pacientes que no pueden llegar al momento de la alimentación con un apetito  excesivo porque eso provoca malestar, llanto, mayor dificultad respiratoria y mala tolerancia del alimento. El conocimiento individualizado del paciente por parte del enfermero/a de cabecera favorece  el poder encontrar la mejor estrategia y momento  para alimentarlo. 

• Cuidado renal: los riñones son órganos que tienen una implicancia directa en el metabolismo; el  balance hídrico con cálculo de ritmo diurético, es  un cuidado básico que ya se ha mencionado y se  complementa con los estudios de laboratorio que  miden función renal. Los pacientes con DBP que reciben diuréticos requieren de un ajuste diario de las  dosis de medicación, especialmente en la primera  etapa, por las variaciones de peso y la respuesta a  la acción de las diferentes drogas diuréticas. La tensión arterial es un parámetro que contribuye a la  valoración de la función renal. 

• Cuidado para la prevención de infecciones: las  infecciones asociadas al cuidado de salud son un  riesgo potencial para los neonatos internados. Sin  embargo, la higiene de manos y el uso de leche  humana son las dos medidas universales de prevención de infecciones en la UCIN. Los pacientes  con DBP son RNPT con una afección pulmonar que  implica internación prolongada, procedimientos invasivos y exposición a los gérmenes del ámbito de  la UCIN. Este conjunto de factores coadyuva en detrimento de la salud del neonato, si no se observan  todas las medidas específicas de prevención de infecciones, en cada instancia de la implementación  del cuidado. 

• Cuidado en la administración de medicamentos: no existe aún ningún medicamento que haya de mostrado ser efectivo para tratar la DBP. Sin embargo, hay un conjunto de drogas que son coadyuvan tes y se utilizan para mejorar aspectos puntuales de la enfermedad; entre ellas cabe mencionar: diuréticos, corticoides inhalados, broncodilatadores,  cafeína y vitamina A. Si bien en este artículo no se  desarrollará este aspecto en profundidad, por ex ceder los objetivos del mismo, es muy importante  que enfermería adquiera conocimientos farmacológicos de cada una de las drogas y se familiarice  con su forma de administración. Esto es fundamental para establecer una administración segura y  poder anticiparse a los riesgos potenciales de cada  una de las drogas. 

• Cuidado para el neurodesarrollo: es un cuidado  transversal a todas las acciones que se implementen por el impacto de cada una de ellas y del entorno en el sistema nervioso del neonato. Partiendo  de la base de que son RNPT, cabe considerar que  su sistema nervioso culminará su desarrollo extrauterinamente en el ámbito de la UCIN, que es  poco propicio para ello. Los pacientes con DBP son  particularmente irritables, con tendencia al llanto y la desorganización corporal, situaciones que  potencian un círculo poco virtuoso de incremento de consumo de oxígeno y mayor malestar. Por  este motivo es fundamental generar un microentorno, con una selección de estímulos oportunos,  organización corporal guiada con posicionamiento confortable y contención para mantener una postura que contribuya al desarrollo, la funcionalidad,  el crecimiento y la armonía con el entorno. Respecto del neurodesarrollo es muy importante trabajar con la familia desde etapas tempranas para  que puedan comprender las implicancias de cada  una de las acciones en su hijo, las características  de su sistema nervioso, las necesidades y cómo  dar respuesta a ellas, aprendiendo a interpretar  las señales del RN para generar interacciones más  efectivas. Para poder llevar a cabo este aspecto del  cuidado se requiere conocer en forma individual a  ese neonato, de manera que la enfermería primaria o de cabecera resulta una valiosa alternativa en  beneficio del cuidado de este paciente y su familia. 

• Cuidado de la familia: tal cual se ha venido mencionando en reiteradas oportunidades a lo largo  del texto, el cuidado de la familia es imprescindible  siempre, pero en el caso de los RNPT que han desarrollado DBP es realmente todo un desafío poder  ofrecer a la familia un acompañamiento acorde a  todas sus necesidades. La aceptación de la prematurez y la cronicidad puede darse como resultado de un proceso de complejidad y tiempo variable en  función del bagaje previo individual. Incorporar a  los padres precozmente al cuidado de su hijo, incrementa el conocimiento y la comprensión. Cuando no se logra trabajar oportunamente al respecto, surgen muchas dificultades en el vínculo de los  padres con su hijo, dado que ellos pueden esperar  respuestas que el mismo aún no puede ofrecer,  estimular en forma inadecuada y desencadenar  reacciones insatisfactorias, lo cual genera frustración, rechazo y angustia. Esto último se convierte  en un problema potencial para el cuidado posterior  del paciente en su hogar, si no media una intervención que contribuya a fortalecer el conocimiento y  la autoestima de los padres en su rol de cuidadores.  El equipo de salud de la UCIN debe estar atento a  la evolución de esta situación y solicitar ayuda profesional para la familia en forma profiláctica como  parte del cuidado.

COMPLICACIONES QUE PUEDEN SURGIR EN LA EVOLUCIÓN DE LA DBP

Las complicaciones de la DBP surgen como consecuencia de las modificaciones anátomo-fisiológicas que provoca la enfermedad. Comienzan a aparecer algunas desde etapas muy tempranas y otras a lo largo de la evolución de la enfermedad. Las que se han descripto como mayor frecuencia son:²⁰

• Ductus arterioso persistente.
• Hipoxemia.
• Hipertensión pulmonar.
• Obstrucción de vía aérea periférica.
• Obstrucción de vía aérea central.
• Reflujo gastroesofágico.
• Síndrome de muerte súbita del lactante.
• Retraso del crecimiento.
• Alteraciones del desarrollo.

La conjunción de varias de ellas, así como la gravedad de las mismas, depende de la gravedad de la enfermedad y de las características individuales de cada paciente.

Preparación para el egreso domiciliario

El cuidado de la familia incluye como uno de sus aspectos angulares la preparación para el egreso de la UCIN en condiciones de poder cuidar satisfactoriamente a su hijo. Esto se planificará e implementará de acuerdo a las condiciones individuales del neonato y las posibilidades de la familia respecto de su bagaje intrínseco, esto es las herramientas cognitivas y las habilidades con las que cuenten. En todos los casos, este proceso comienza desde el primer día de ingreso en la UCIN, a través de la inclusión progresiva en los cuidados de su hijo y la retroalimentación que enfermería fomente en virtud de poder enseñar, evaluar y fortalecer los conocimientos, habilidades y, sobre todo, la autoestima de la familia como proveedora de cuidados para su hijo.

Además de las recomendaciones sobre cuidados generales y signos de alarma de todo paciente neonatal que egresa al domicilio desde la UCIN, los padres de un paciente neonatal con DBP necesitan ser asesorados en cuestiones propias de la patología para poder actuar en consecuencia. Una de estas cuestiones es la posibilidad de las infecciones respiratorias durante
el primer año de vida y la gravedad que las mismas implican para su hijo con DBP. Para ello resulta indispensable informarlos adecuadamente de las acciones preventivas que pueden llevar a cabo al respecto:

• Higiene de manos.
• Lactancia materna.
• Evitar que asistan a un centro de cuidado infantil antes de los 2 años de vida.
• Ambiente domiciliario libre de humo.
• Evitar la calefacción contaminante (con liberación de monóxido, gases o residuos tóxicos).
• Prevenir las infecciones respiratorias por contagio de contactos directos del ámbito familiar.
• Vacunación del neonato según el Programa Nacional de Inmunizaciones vigente.
• Vacunación de padres, hermanos y contactos directos del entorno, por ej. abuelos, de acuerdo a la sugerencia del equipo de seguimiento.
• Administración del palivizumab, el anticuerpo monoclonal para virus sincicial respiratorio, durante los meses del período indicado para nuestro país, con indicación del equipo de seguimiento.
• Uso seguro del oxígeno y el equipamiento de monitoreo (si el paciente tiene indicación de uso domiciliario).
• Administración segura de medicamentos.
• Apegarse a las indicaciones del equipo de seguimiento.
• Consultar rápidamente ante signos de alarma.
El contacto oportuno de la familia, en la UCIN, con quienes coordinarán el seguimiento es fundamental para iniciar el vínculo, conocer a sus nuevos referentes, determinar dónde concurrirán ante una emergencia y planificar el cronograma de controles.

Seguimiento

El seguimiento de los pacientes neonatales con DBP es el de un paciente crónico e implica necesariamente una transdisciplinariedad propia de un equipo de seguimiento especializado para abordar las múltiples necesidades durante el crecimiento y desarrollo del neonato y su familia. Entre los aspectos clínicos involucrados están, además del respiratorio (pulmonar y vías aéreas), el cardiovascular, nutricional, renal, gastrointestinal, musculo esquelético, neurológico y del desarrollo.²¹ Los especialistas llevarán a cabo el seguimiento de acuerdo a las cuestiones propias e individuales de cada paciente, su familia y su entorno. No obstante, hay un conjunto de estudios que realizados antes y después del egreso de la UCIN, sirven como línea de base para el seguimiento, evaluándolos a lo largo del mismo en forma comparativa (Tabla 2).²⁰

La evaluación clínica en el seguimiento se complementa en forma indispensable con la información que la familia puede brindar acerca de la cotidianeidad de su hijo en el domicilio. Cabe señalar que la evaluación del crecimiento y desarrollo, si bien toma como base los estándares convencionales, considera los hallazgos conforme las características del paciente, su historia, las manifestaciones particulares de la enfermedad, las intercurrencias, el entorno y todas las variables que coadyuvan, para ponderar individualmente los parámetros ajustados por su situación real.²² Este es el motivo por el cual el equipo de seguimiento es crucial para un paciente crónico, en este caso con DBP, dado que una evaluación fuera del contexto de esta complejidad conduciría a diagnósticos erróneos, y tratamientos y cuidados no acordes a las necesidades reales, en detrimento de su bienestar y el de su familia.

CONSIDERACIONES FINALES

La DBP es una enfermedad crónica que pueden desarrollar los RNPT con factores de riesgo pre- y posnatales. Se caracteriza por persistencia de la enfermedad respiratoria, que requiere soporte ventilatorio, administración de oxígeno e internación prolongada.  Al egreso y durante la infancia suelen presentar exacerbaciones e internaciones frecuentes, intolerancia  al ejercicio, sibilancias y a lo largo de la vida tienen  mayor susceptibilidad a desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).⁷ El primer eje del  cuidado de enfermería es la prevención, fundamental  desde la recepción y el ingreso de un RNPT a la UCIN,  considerando los factores posnatales sobre los cuales  se puede intervenir oportunamente. El segundo eje es  el cuidado de la familia brindando acompañamiento  e introduciéndolos en el cuidado de su hijo desde la  vinculación precoz hasta la preparación para el egreso  al hogar y el seguimiento. Dada la complejidad de la  patología y su evolución prolongada a la cronicidad,  este artículo intenta ser un mínimo aporte para la actualización en el tema, considerando que, sin duda,  el conocimiento y las habilidades específicas de los  enfermeros neonatales son imprescindibles para la  idoneidad que requiere el cuidado de un paciente con  DBP y su familia.

*Licenciada en Enfermería. Especialista en Enfermería Neonatal. Coordinadora de Enfermería y miembro del Comité Ejecutivo de la Revista Enfermería Neonatal de FUNDASAMIN -Fundación para la Salud Materno Infantil-. Docente de la Carrera de Especialización en Enfermería Neonatal de la Universidad Austral.
Correspondencia: rmsoria@fundasamin.org

Recibido: 1 de mayo de 2020.
Aceptado: 19 de agosto de 2020.

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