Lic. Esp. María Luisa Videla Balaguer*
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Videla Balaguer María Luisa. Administración de insulina en recién nacidos. Rev Enferm Neonatal. Junio 2016;20:8-12.
Introducción
La insulina es una hormona hipoglucemiante. Su administración impacta directamente en el metabolismo de la glucosa del recién nacido (RN). La farmacocinética y farmacodinamia de la insulina en los neonatos no ha sido descripta; es una droga comercializada en primer lugar para el paciente adulto. En el organismo de los recién nacidos prematuros (RNPT) de muy bajo peso, su comportamiento es incierto por su inmadurez fisiológica.
El objetivo de este artículo es describir los efectos de la insulina, las indicaciones puntuales en neonatos y conocer los aspectos prácticos de la administración de insulina en las unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN).
Desarrollo
¿Qué es la insulina?
Es una proteína sintetizada y secretada en el retículo endoplasmático rugoso de las células β, ubicadas en los islotes de Langerhans del páncreas. Es una hormona anabolizante que favorece la captación, utilización y almacenamiento de la glucosa, aminoácidos y lípidos después de la ingesta. Al mismo tiempo ejerce una acción inhibitoria sobre procesos catabólicos, como la degradación de glucógeno, grasas y proteínas.
En el organismo se encuentran diferentes hormonas hiperglucemiantes que responden a estímulos específicos del organismo. La insulina es la única hormona hipoglucemiante, que responde al servicio de la homeostasis sanguínea cuando los niveles de glucemia son mayores a los valores normales, promoviendo el transporte de glucosa al interior de las células. Un defecto en la secreción de insulina o en alguno de sus puntos de acción, ocasiona un desorden metabólico que comienza con la aparición de hiperglucemia y sus consecuentes síntomas y efectos.
La diabetes mellitus es el motor que impulsa el descubrimiento de la insulina. La alta morbilidad y la corta expectativa de vida de los pacientes adultos preocupaban a la medicina. El déficit de insulina o de su acción en el organismo es responsable de la aparición de dicha enfermedad, entidad muy infrecuente en los recién nacidos, cuya incidencia es de 1/400 000 RN vivos.
En 1921 el Prof. Frederick Banting junto con el estudiante de química Charkes Best, en el laboratorio del Prof. Macleod, lograron aislar la insulina. Como consecuencia de este descubrimiento, Macleod y Banting recibieron en 1923 el Premio Nobel de Medicina.
Clasificación de la insulina
La insulina puede clasificarse según su origen, según su estructura y de acuerdo a la farmacocinética.
Según su origen: humana, bovina, porcina, bacteriológica o por ingeniería recombinante.
Según su estructura: insulina humana y análogos de la insulina humana.
Según la farmacocinética:
• Insulina cristalina o regular, con pH neutro y acción rápida. Es la única que además de administrarse por vía subcutánea puede administrarse por vía endovenosa ya sea en bolo lento o en infusión continua.
• Análogos de la insulina de acción ultracorta: insulina lispro, insulina aspart e insulina glulisina.
• Insulina de efecto amplio, de acción rápida y prolongada: insulina NPH, insulina lenta, insulina NPL e insulina ultralenta.
• Análogos de acción programada: insulina glargina e insulina detemir.
Vías de administración
La insulina se administra por vía parenteral, ya sea en forma subcutánea o endovenosa. La vía subcutánea se hace dificultosa en los RN, en especial en los RNPT que presentan edema, estrato córneo disminuido, permeabilidad aumentada, inestabilidad de la dermis, disminución de la cohesión de la dermis con la epidermis y una circulación dérmica con un sistema vasomotor inmaduro. Por lo tanto en los neonatos se utiliza la vía endovenosa.
No obstante, cabe destacar que en las Recomendaciones “Nutrición del Prematuro” del año 2015, realizadas por la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación, se menciona la alternativa de una administración subcutánea a 0,1 U/kg de insulina corriente, previa a la indicación de un goteo endovenoso.
En el RN se utiliza únicamente la insulina cristalina, regular o corriente, neutra y de origen humano. Posee menor inmunogenicidad y es la única que puede administrarse por vía endovenosa. Igualmente el RN presenta una respuesta poco específica y heterogénea a la administración.
Indicaciones de la insulina
Hiperglucemia
Es la elevación de la glucosa en sangre por encima de lo normal. No se han establecido valores exactos de referencia para el diagnóstico de la enfermedad en el RN y menos aun en el RNPT. Se asocia más con una condición clínica que con un trastorno específico del metabolismo.
A menudo se define como el nivel de glucosa en sangre ≥125 mg/dl. Sin embargo estos niveles se observan con frecuencia en los RN con infusión de glucosa y pueden no requerir intervención. Un aumento de la glucemia por encima de 180 mg/dl, en general presenta un cuadro de diuresis osmótica, con glucosuria y deshidratación, que requiere resolución y tratamiento.
La inmadurez es el factor predisponente por excelencia para el desarrollo de hiperglucemia en el RNPT, convirtiéndose en el paciente que más presenta hiperglucemia dentro de la UCIN, principalmente los menores de 1500 g. La incidencia varía entre el 20% y el 80%, según la literatura consultada.
Un factor de hiperglucemia es el error en el cálculo de prescripción y preparación de las soluciones parenterales; en general la causa está en que el aporte es más alto que el tolerado. Otros factores predisponentes son la mayor secreción de proinsulina, la respuesta irregular a la insulina, la supresión de la producción hepática de glucosa en respuesta a la infusión parenteral, el aumento de la secreción de hormonas asociadas al estrés, la infección, la administración de drogas vasoactivas, de metilxantinas y de corticoides. Todos estos conocimientos son indispensables a la hora de trabajar con RNPT. La acción más importante es prevenir la hiperglucemia-hipoglucemia, asociada a mayor morbilidad y mortalidad en el RNPT.
En el 2008 se publicó un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y prospectivo, sobre el uso temprano de insulina en el RNPT de muy bajo peso. El mismo concluyó que la insulina tiene pequeños beneficios, reduce la hiperglucemia pero incrementa la hipoglucemia. El grupo de pacientes al que se le administró insulina presentó un aumento de la mortalidad a los 28 días en comparación al grupo control. El uso rutinario de insulina se encuentra contraindicado y llama a reflexionar sobre el real beneficio de este tratamiento.
Una revisión de Cochrane del año 2009, no encuentra evidencia que el tratamiento con insulina en los recién nacidos de muy bajo peso reduzca la mortalidad y morbilidad asociada.
Los especialistas difieren en el momento exacto de comenzar la administración de insulina por hiperglucemia, pero coinciden en que sólo debe ser utilizada cuando los métodos de control de la glucosa han fallado: reducción de la infusión, eliminación de medicamentos que predisponen a la hiperglucemia y corrección de las causas subyacentes.
No hay niveles para la activación del tratamiento. Su administración continúa siendo controversial. Se requiere de más estudios aleatorizados para evaluar las consecuencias a largo plazo del tratamiento con insulina.
Las recomendaciones encontradas son:
• Comenzar la infusión de insulina corriente en los RN con hiperglucemia persistente mayor de 200 a 250 mg/dl a pesar de las reducciones en la tasa de infusión de glucosa. Esto se sustenta en que la terapia con insulina mejora la tolerancia a la glucosa, permite el suministro de más calorías y promueve el crecimiento en los niños que permanecen en hiperglucemia a reducidas tasas de infusión de glucosa. (Stark A. et al. Neonatal Hyperglycemia, 2015).
• Reducir la tasa de infusión de glucosa, incluso hasta suspender la infusión o sea, no dar solución cristalina por 30 min a 2 h. Cuando la glucemia llegue a valores de 150-180 mg/dl, recomenzar con la mitad del aporte previo. (Sola A. Cuidados neonatales, 2011).
Si no tolera el aumento progresivo de glucosa, se deben recalcular los aportes adecuados para el paciente y descartar la posibilidad de sepsis, ductus, estrés e hipoxemia. Sólo así se podrá considerar el comienzo de la infusión de insulina continua en forma transitoria.
• Comenzar el tratamiento con hiperglucemia persistente >200 mg/dl, a pesar de haber bajado el flujo de glucosa hasta 4 mg/kg/minuto. La disminución del flujo es transitoria y depende de la tolerancia a la glucosa. (Nutrición del Prematuro, Dirección de Maternidad e Infancia, 2015).
Hipercalemia
La insulina, al favorecer el ingreso de glucosa estimula un proceso fisiológico de compensación de cargas, provocando el desplazamiento de potasio del medio extracelular al intracelular. La primera y mejor opción es prevenir la hipercalemia. La segunda, eliminar todas las acciones que lleven a un aumento de potasio e incluso suspender el aporte total de potasio. La tercera y última, es la administración de insulina.
Contraindicaciones para la administración de insulina: hipersensibilidad, hipoglucemia e hipocalemia.
Dosis (insulina corriente):
• Bolo: 0,05-0,1 unidades/kg en 15 minutos.
• Infusión continua: Comenzar con una dosis inicial de 0,02 unidades/kg/h. Dosis máxima: 0,1 unidades/kg/h.
Incrementar la dosis de a 0,01 unidades/kg/h con glucemias ≥180 mg/dl. Si presenta hipoglucemia, suspender la insulina y administrar solución de dextrosa al 10% a 2 ml/kg.
La dosis de insulina es la necesaria para llevar la concentración de glucosa a 100-150 mg/dl.
La insulina es estable en solución de dextrosa al 5% y solución fisiológica al 0,9%.
Se selecciona el diluyente según la causa que lleva a la indicación.
Las presentaciones disponibles de insulina corriente o regular son Betalín Humana Corriente® (Laboratorio Beta); Insumán R® (Laboratorio Sanofi Aventis), Humulín R® (Laboratorio Eli Lilly), Novolin R® (Laboratorio Novo Nordisk), Densulin R® (Laboratorio Denver Farma).
Para su conservación debe mantenerse refrigerada entre 2 °C y 8 °C; nunca congelarse.
Cuidados de enfermería
Cuidados generales
La insulina es considerada internacionalmente una medicación de alto riesgo, por lo cual tiene altas probabilidades de presentar un error de prescripción, transcripción, preparación o administración; puede provocar daños graves o incluso la muerte del paciente.
Debe llevar una etiqueta que la diferencie de otras medicaciones. Se recomienda que sea de color y lleve la leyenda de “medicación de alto riesgo”. La indicación médica se realiza en “unidades”, escribiendo la palabra completa; la abreviatura “U” no debe utilizarse. La evidencia dice que la confusión de esta abreviatura con los números “O” o “4” han ocasionado errores graves, por sobredosificación al multiplicar la dosis por 10 o más.
La prescripción médica se realiza luego de obtener los datos de hiperglucemia por tira reactiva y la confirmación por el análisis de sangre en el laboratorio.
Chequear la indicación médica: nombre y apellido del paciente, peso actual del paciente o último peso registrado, medicamento correcto, vía de administración y dosis.
Un modo de verificar si es correcta la indicación cuando se usa un volumen estandarizado de dilución (20 ml) es calcular las unidades de insulina a administrar con la siguiente fórmula:
