ÍNDICE

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EDITORIAL

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Lic. Esp. Rose Mari Soria
pág. 2

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ARTÍCULOS ORIGINALES

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» Nociones de epidemiología en tiempos de COVID-19
Dra. María Elina Serra
pág. 3-9

» Síndrome de aspiración meconial
Lic. Esp. Sol María Lago, Lic. Esp. Belén María Homps
pág. 10-18

» Síndrome de burnout en enfermeras/os de la unidad de cuidado intensivo neonatal 
Dra. Janete Rodríguez , Mag. Michelle A. Batista García
pág. 19-25

» Cuidados al recién nacido con extrofia vesical
Lic. Beatriz Moya
pág. 26-33

» Brote de enfermedad inmunoprevenible: el regreso del sarampión 
Lic. Cristina Malerba
pág. 33-42

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COMENTARIO DEL ARTÍCULO

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» Las redes sociales son necesarias para la difusión de la ciencia, pero no suficientes
Comentario realizado por: Lic. Esp. Andrea Sandoval
pág. 43-45

Dra. María Elina Serra*

RESUMEN

Las nociones básicas de epidemiología resultan hoy, en la pandemia de COVID-19, necesarias para poder analizar y definir medidas de prevención y contención adecuadas a nivel individual, regional y global.
En este artículo se revisan los pasos para un abordaje sistemático de las situaciones de epidemia, con un detalle de los parámetros epidemiológicos mínimos para ello. Se ofrece también un panorama de las múltiples aristas que presenta una situación de crisis sanitaria, las herramientas con las que se cuenta y los interrogantes que permanecen abiertos.

Palabras clave: epidemiología, COVID-19, salud pública, epidemia.

ABSTRACT

Basic notions of epidemiology are necessary to analyze and define adequate prevention and containment measures at individual, regional and global levels during the COVID-19 pandemic. This article reviews the steps for a systematic approach to epidemic situations with detail of the minimum epidemiological parameters for this. It also offers an overview of the multiple edges presented by a health crisis situation, the tools available and the questions that remain open.

Keywords: epidemiology, COVID-19, public health, epidemic.

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Cómo citar:

Serra ME. Nociones de epidemiología en tiempos de COVID-19. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2020;33:3-9.

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INTRODUCCIÓN

La epidemiología es el estudio de la distribución de las enfermedades en las poblaciones y de los factores que influyen en esa distribución. Su propósito es brindar claves que permitan entender y abordar los cambios en la salud de una población.^1,2
Aunque sus antecedentes se remontan a la Edad Antigua, está completamente vigente en el contexto de la pandemia de COVID-19. Clásica, aparentemente estática y poco amigable, hoy todos necesitamos comprender algunas de sus nociones básicas para analizar la situación regional y global y establecer conductas adecuadas para el cuidado de cada paciente, de nosotros mismos y de la comunidad en general.
A continuación se revisan conceptos fundamentales que permiten recorrer el camino del conocimiento sobre el COVID-19, infección nueva para todos, cuya extensión exige respuestas y acciones rápidas y efectivas en pos de minimizar sus consecuencias.
Hay una serie de pasos necesarios para abordar en forma sistemática y efectiva el brote local, regional o global de una enfermedad:

1. Definir la situación.

2. Examinar la distribución de los casos según el lugar y el tiempo.

3. Establecer las variables que implican un mayor riesgo.

4. Desarrollar hipótesis sobre la patogenia.

5. Recomendar, establecer y evaluar medidas de control.³

Se presenta este orden con fines didácticos, pero se trata de un fenómeno dinámico, que requiere revisar una y otra vez cada uno de los puntos mencionados (tabla 1).

 

Definir la situación

La primera cuestión por resolver es saber de qué se trata lo que está sucediendo. Para ello es necesario conocer el número de casos. Aunque impresione un tema simple, no lo es si se considera que deberá definirse con precisión las características de los casos sospechosos y el método y puntos de corte para confirmar los mismos. Esto implica al menos una primera aproximación a las particularidades clínicas y microbiológicas de la infección. A partir de esto habrá que preguntarse si se comprenden o conocen las causas, al menos parcialmente.

En esta instancia se tomarán como referencia casos o series de casos, estudios cuya representatividad es por naturaleza limitada, pero de enorme valor como un primer aporte.

Aun conociendo el número de casos nuevos eso no ofrece información suficiente respecto de la magnitud del fenómeno. Imaginemos, por ejemplo, que 100 casos nuevos de una enfermedad pueden ser muchos o pocos solo en relación con el número de potenciales casos nuevos, es decir de aquellos que están expuestos y son susceptibles de enfermar. Entonces corresponde calcular el denominador. Cuando se conoce qué proporción de los expuestos están infectados, hay una idea más certera de la carga de salud pública que implica el problema. Y es con estos datos, con los que es posible definir si se trata de una epidemia.^4,5

Con esa información, casos nuevos en un determinado período en relación con la población “expuesta” o en riesgo, puede calcularse la tasa de ataque. La misma es simplemente una tasa de incidencia (casos nuevos entre personas expuestas, durante un período de tiempo) pero en la que la población entera de interés está expuesta y que considera un período más corto que los habitualmente usados (por ejemplo: un día). ⁶

Los epidemiólogos pueden graficar la evolución de los nuevos casos en el tiempo a través de una curva.⁷ Cabe aclarar que tratándose de un nuevo agente etiológico, para el que no existe inmunidad en la población, se espera que esa curva vaya aumentando en altura con el correr del tiempo, hasta llegar al momento en el que una determinada proporción de la población ya no sea susceptible de infectarse porque cursó la enfermedad y desarrolló inmunidad o porque falleció. La pendiente de esa curva, es decir la cantidad de casos nuevos en el tiempo (o dicho de otra manera, la velocidad de diseminación) dependerá por un lado de algunas condiciones propias del germen, de condiciones de la población y de las medidas que se adopten frente a esto.

Para contar con un panorama más completo de la situación es de interés también indagar respecto de la gravedad de los casos. El indicador más certero para ello es la tasa de letalidad (“case fatality rate” en inglés). Ésta representa el porcentaje de personas con una determinada enfermedad que fallecen por esa causa en un período de tiempo y en un lugar. Pero debe también notarse aquí que la definición de caso, que en este cálculo está representada en el denominador, condicionará el resultado. En el caso del COVID-19, desde un punto de vista estrictamente teórico, la tasa de letalidad más precisa fue la calculada en el crucero Diamond Princess, pues allí se conocía perfectamente el denominador de expuestos. Sin embargo no puede desdeñarse que esa estimación estará siempre influida por la edad promedio de la muestra y sus comorbilidades, por lo que no resulta generalizable.⁸

También debe notarse que en el inicio de una situación de brote, sin importar cuán extendido sea el mismo, se incluyen en el denominador solamente los casos “obvios”, por desconocerse el espectro clínico completo de la infección, con lo que esta tasa suele sobreestimarse. Al pasar el tiempo, afectarse más pacientes y comprobarse más ampliamente las manifestaciones de la enfermedad, hay un conocimiento más preciso de quiénes constituyen el denominador; éste se acrecienta y entonces “disminuye” la tasa de letalidad.⁴

A estas cuestiones hay que sumar dos dificultades adicionales que se presentan en la práctica: la primera corresponde al hecho de que los cálculos podrían estar afectados por las características propias del método de testeo que se aplique (sensibilidad y especificidad del test). La segunda, relacionada con la tasa de letalidad, y más difícil de resolver, es que es necesario discernir entre quienes fallecen a causa de la enfermedad y aquellos que fallecen estando infectados, pero por otra causa.⁵

 

Examinar la distribución de los casos según el lugar y el tiempo

La distribución natural de casos en el espacio y el tiempo es útil para determinar:

• La fuente de la infección.
• El nivel de contagiosidad.
• El período de incubación y de contagio.
• Si existen varios focos concretos de infección, o si la
diseminación es generalizada.

Esta información, que surge de la vigilancia epidemiológica necesaria en el contexto de un brote, no solamente aporta datos sobre la dinámica de transmisión de la enfermedad, sino que aproxima a la identificación del germen causante y su origen.

De estos datos depende el poder realizar una estimación inicial respecto de cómo se comportará ese brote. El tiempo de incubación y el nivel de gravedad al inicio del cuadro clínico podrán facilitar o dificultar la contención del brote. Por ejemplo, en el caso del SARS-1, el tiempo de incubación es relativamente corto y la enfermedad se presenta grave desde su inicio,⁹ entonces hay poco tiempo para que quien esté infectado circule por la comunidad de un modo inadvertido. Para el caso del COVID-19, por el contrario, la incubación es de varios días, muchos infectados cursan en forma oligo- o asintomática y aun quienes desarrollan cuadros graves inician el episodio con síntomas leves de varios días de duración. Así, el tiempo de circulación en la comunidad, de personas que podrían diseminar la infección, es mayor. El conocimiento de estos patrones de transmisión permite orientar las medidas para contenerlo.¹⁰

La identificación del germen, que en principio puede aportar la epidemiología, se completa con la determinación de las características del virus que incluyen sus principales proteínas y la secuenciación de su material genético. Estos pasos son necesarios para desarrollar estrategias terapéuticas y de vacunas. En la actualidad pueden hacerse en un tiempo relativamente corto: en el caso del coronavirus 2, los primeros casos se comunicaron en diciembre de 2019 y en enero de 2020 se pudo establecer cuál y cómo era el agente causal. ⁹

 

Establecer las variables que implican un mayor riesgo

A partir de las publicaciones de las primeras series de casos y de estudios descriptivos se podrá estimar la asociación entre algunos factores del huésped y las distintas manifestaciones y nivel de gravedad del cuadro clínico. La edad, el sexo y las comorbilidades que clásicamente se relacionan con determinadas enfermedades similares a la de la epidemia en cuestión son las primeras en ser evaluadas.¹¹

También es útil el cálculo de las tasas de ataque y de letalidad para diferentes subgrupos, según surja de la información recabada. Esta estratificación del riesgo permite evaluar la necesidad de establecer medidas de prevención específicas por subgrupos, como es el caso, por ejemplo, de los adultos mayores en relación a la infección por coronavirus 2.

 

Desarrollar hipótesis sobre la patogenia

A medida que avanza la recolección de datos respecto del comportamiento epidemiológico de la infección, y una vez identificado el agente causal, se desarrollarán diferentes hipótesis respecto del comportamiento de éste en cuanto a su infectividad, manifestación clínica y a los mecanismos patogénicos. Esto surge de la observación y de las analogías entre el nuevo germen y otros similares previamente conocidos. Estas hipótesis deberán examinarse a la luz de nuevos estudios de investigación. Los diseños del tipo casos y controles, que comparan sujetos con y sin enfermedad y permiten valorar la asociación de ese resultado con varios factores de exposición o características previas del sujeto, son útiles para explorar estas especulaciones.

 

Recomendar, establecer y evaluar medidas de control

 

La situación de crisis sanitaria que implica un brote infeccioso y que es mayor cuanto más extendido sea, exige la implementación de un programa de contención o mitigación. Cuando no ha sido posible la contención del foco inicial y el impacto del mismo torna no factible el trazado y seguimiento de los contactos cercanos de cada infectado, es necesario establecer medidas de control. Las primeras de ellas son las medidas físicas, que tienen como propósito evitar el contacto entre infectados y no infectados. Dentro de ellas se inscriben las medidas personales de higiene o de limpieza y desinfección de elementos, así como la distancia física, el uso de elementos de protección personal, la cancelación de eventos grupales, el cierre de caminos y fronteras, el trabajo remoto, el cierre de escuelas y el aislamiento social preventivo.⁹ La vigilancia epidemiológica será la herramienta para valorar la efectividad de estas medidas.

También se consideran medidas necesarias la adecuada comunicación del riesgo, de las formas de transmisión y de las medidas de prevención que coadyuvan para una implementación efectiva de estas últimas.

Otro grupo de medidas son las dirigidas a disminuir la infectividad de los contagiados. Esto incluye las prácticas de control de infecciones dentro de las instituciones sanitarias y el uso eventual de antivirales, que tendrían además el propósito de mejorar los resultados individuales en cuanto al tiempo de hospitalización y a la gravedad de la enfermedad. Aunque podría discutirse la posibilidad del uso compasivo, en situaciones de estado crítico, el uso de estos fármacos está supeditado a la posibilidad de comprobar su eficacia y seguridad, para lo cual es necesario realizar ensayos clínicos, que también requieren de tiempo. Para el caso del COVID-19, el 21 de febrero de 2020 se inició el primer ensayo y actualmente se encuentran en curso más de 1300 estudios de intervención, aún sin resultados concluyentes. ¹²

El último nivel de medida posible es la reducción de la susceptibilidad, es decir, las vacunas. Si bien sería deseable que fuese lo primero, los tiempos que conlleva la identificación microbiológica, la investigación de su seguridad y eficacia y la producción en cantidad, hace que la vacuna esté entre las últimas medidas factibles de implementar y que su aparición sea, en general, posterior a la resolución de la pandemia. El 18 de marzo se inició el primer ensayo clínico sobre vacunas par COVID-19. Hay más de 100 vacunas candidatas en diferentes fases de investigación; la más adelantada de ellas es Moderna (ingresando actualmente en la fase 3 de su estudio).¹²

En la tabla 2 se ofrece un resumen de los conceptos principales en relación a cada nivel de medidas.

 

 

Aprendizajes, incertidumbre e inquietudes

Más de un siglo después de la epidemia de influenza de 1918, vivimos una nueva pandemia, pero contamos con algunas ventajas. Primeramente, conocemos de antemano que los virus con mayor potencial de diseminarse son los que se transmiten eficientemente entre humanos, con períodos asintomáticos suficientemente extensos y con perfiles clínicos inespecíficos. Sabemos cuáles son y que, en su mayoría, son transmitidos desde animales salvajes (con origen en mercados vivos, en general).¹³ Sabemos que la probabilidad de que sucedan estos brotes ha aumentado y que los factores que favorecen su diseminación incluyen tanto la globalización como las condiciones que debilitan el sistema inmune del huésped y las de la vida en marginalidad (falta de agua potable, falta de cloacas, asentamientos informales).

Los datos sugieren que un enfoque estandarizado para abordar el problema permite investigaciones tempranas para comprender patrones de transmisión, gravedad, características clínicas y factores de riesgo.¹⁴ Para ello la OMS brinda formularios modelos que abarcan cuestiones iniciales de estudio como la transmisión entre contactos familiares o los registros clínicos individuales para personas infectadas, entre otras.¹⁵ Se enfatiza así la necesidad de definiciones consensuadas que permitan analizar en conjunto la información obtenida por diferentes grupos investigadores en distintas regiones.

Conocemos los tiempos mínimos que conlleva el desarrollo y producción de vacunas eficaces y seguras, pero disponemos de mejor tecnología que en el pasado, incluso de un banco de prototipos de potenciales vacunas sin interés comercial para enfermedades virales, que incluyen el SARS y el MERS, que permitirían abreviar esos procesos.¹⁶

Sin embargo, la aplicación de todo aquello que ya conocemos no es sencilla. Hay que esforzarse para adecuar la evidencia al contexto, y establecer políticas de salud aun cuando esa evidencia es incompleta y equívoca.^17-19 Prueba de ello es, por ejemplo, el cierre de escuelas. El mismo fue estudiado en la epidemia de gripe H1N1, infección cuyos patrones de transmisión son distintos que los del COVID-19.²⁰ Aunque hasta marzo más de cien países lo implementaron, no hay unanimidad sobre su utilidad o incluso sobre los diferentes modos de llevarlo a la práctica (total, por regiones, solo en grupos donde hay infectados).²¹

Allí surgen entonces dos inquietudes. La primera es cuánta información epidemiológica es necesaria o es suficiente para implementar una medida. Y la segunda, no menor, son los efectos no deseados de las medidas: el derecho a la salud en equilibrio con el resto de los derechos como trabajar, educarse, etc.²² Así, la puesta en práctica de distintas estrategias es multidisciplinaria, requiere de la epidemiología, pero no se limita a ella.

La disponibilidad de la información científica es también motivo de inquietud y controversia. La urgencia de la situación lleva a que muchas revistas científicas opten por publicar manuscritos antes de su revisión por pares. Aunque se comprende la intención de facilitar la disponibilidad de la evidencia, esto puede dar lugar también a la difusión de resultados no válidos.²³

Aun con considerable información en relación al tiempo desde que se inició el problema, nos faltan hoy muchas respuestas. Lo que hace algunos años Oppenheim y colaboradores expresaron en un índice que denotaba si un Estado era capaz de brindar respuesta satisfactoria frente a una epidemia incluía los siguientes factores: infraestructura de salud pública para identificar, trazar y manejar casos y contactos, infraestructura física y de comunicación para canalizar información y recursos, capacidad de gestión pública, posibilidad de movilizar recursos financieros y habilidad para la comunicación efectiva del riesgo.¹³

Sin embargo, los datos actuales sobre el impacto de la epidemia por COVID-19 en países cuyo índice era satisfactorio sugieren que se necesitan más elementos para sortear de manera efectiva estas situaciones y minimizar el daño.

La pandemia muestra la realidad de nuestra práctica profesional: pocas certezas, muchas preguntas. Es claro que para los profesionales de la salud en este momento las nociones de epidemiología así como los conocimientos que permiten una lectura crítica de las publicaciones científicas, herramientas no siempre valoradas durante la formación, son imprescindibles para la toma de decisiones no solo de salud pública, sino también frente al cuidado y atención del paciente individual y para la efectiva comunicación a la comunidad.

*Doctora en Medicina. Investigadora principal, FUNDASAMIN, Fundación para la Salud Materno Infantil. Programa de Prevención en Salud para Centros de Cuidado Infantil.
Correspondencia: meserra@fundasamin.org.ar

Recibido: 15 de junio de 2020.
Aceptado: 18 de junio de 2020. 

Bibliografía

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3. Gordis L. Epidemiology. 3a ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2004. Chapter 2: The dynamics of disease transmission; p: 15-31.

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Lic. Esp. Sol María Lago*
Lic. Esp. Belén María Homps*

RESUMEN

El síndrome de aspiración meconial constituye una de las complicaciones respiratorias más graves que afectan al recién nacido. Es una entidad compleja y multifactorial; en ella intervienen factores como la obstrucción mecánica por la presencia de meconio en la vía aérea, la disfunción e inactivación del surfactante, la inflamación pulmonar o neumonitis química, la apoptosis pulmonar y la hipertensión pulmonar persistente. Estos factores dificultan la adaptación a la vida extrauterina y ocasionan un cuadro de inestabilidad cardio-respiratoria grave que pone en riesgo la vida del recién nacido.

La incidencia actual de síndrome de aspiración meconial ha modificado las recomendaciones sobre el cuidado al nacimiento, y su amplio cuadro clínico requiere de personal de enfermería capacitado en la patología y en la atención especializada.

En el artículo se describen las intervenciones de enfermería prioritarias al nacimiento, durante el traslado y en la unidad de cuidados intensivos neonatales con el objetivo de disminuir la morbimortalidad asociada y mejorar la calidad de los cuidados ofrecidos, según las recomendaciones actuales con la evidencia científica disponible, el punto de partida para los mismos.

Palabras clave: síndrome de aspiración de meconio, cuidados de enfermería, asfixia.

ABSTRACT

Meconium aspiration syndrome is one of the most severe neonatal respiratory complications. It is a complex and multifactorial entity. It involves factors such as mechanical obstruction due to the presence of meconium in the airway, dysfunction and inactivation of the surfactant, pulmonary inflammation or chemical pneumonitis, pulmonary apoptosis and persistent pulmonary hypertension. These factors make difficult the adaptation to extrauterine life and cause a severe and life-threatening cardiorespiratory instability. The current incidence of meconium aspiration syndrome has modified the recommendations on birth care, and its broad clinical picture requires nurses trained in pathology and specialized care.

The article describes the nursing interventions prioritized at birth, during the transfer and in the neonatal intensive care unit with the objective of reducing the associated morbidity and mortality and improving the quality of care, according to current recommendations with the available scientific evidence, the starting point for them.

Keywords: meconium aspiration syndrome, nursing care, newborn, asphyxia.

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Cómo citar:

Lago SM, Homps BM. Síndrome de aspiración meconial. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2020;33:10-18.

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INTRODUCCIÓN

El síndrome de aspiración de meconio (SAM) constituye una de las complicaciones respiratorias más graves que afecta a los recién nacidos (RN) de término y postérmino. Se produce como consecuencia del ingreso de meconio en la vía aérea, durante un episodio de asfixia perinatal, lo que ocasiona un cuadro de dificultad respiratoria en el neonato y aumento del riesgo de morbimortalidad neonatal.

El meconio proviene del intestino del feto y está presente desde el tercer mes de gestación; es una sustancia estéril de coloración verde-negra, con consistencia densa, que se elimina en la vida extrauterina como las primeras heces de un RN y está compuesto en un 80 % de agua, restos de líquido amniótico deglutido, material de descamación, secreciones gastro-intestinales, enzimas pancreáticas, ácidos grasos libres, porfirinas, interleucina 8, albúmina y fosfolipasa.¹

CUIDADOS EN LA RECEPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Cuando se constata LAM, se debe proceder a la monitorización fetal para el seguimiento del feto y evaluar la vía de nacimiento. Al producirse el nacimiento se  requiere actuar de manera inmediata; es necesario  observar el tono muscular, el esfuerzo respiratorio y evaluar la frecuencia cardíaca. En la sala de recepción,  proporcionar calor al RN para mantener su temperatura en rango normal, secarlo con compresas tibias luego de remover las húmedas, posicionar la cabeza del RN hacia el operador, en decúbito dorsal y en posición de olfateo (ligera extensión del cuello).

No hay evidencia que recomiende aspirar de rutina la vía aérea del RN con LAM; de ser necesario utilizar una pera de goma o catéter de aspiración 12 o 14 Fr, con una presión negativa inferior a 100 mmHg. Cuando se precise despejar también las narinas, se recomienda aspirar primero la boca y luego la nariz, para evitar la aspiración de secreciones al pulmón si el RN presenta  un reflejo de inhalación luego del estímulo nasal.^7,10 Si  el RN no inicia su respiración, se debe estimular frotando suavemente la espalda o la planta del pie.¹⁰

Para evaluar la frecuencia cardíaca se recomienda controlar mediante la palpación el pulso umbilical; esta es  una técnica rápida y eficaz. Si el neonato se encuentra apneico, con respiraciones inefectivas o bradicárdico, se realizará VPP, con monitoreo continuo por saturometría de pulso y los cuidados pertinentes durante la administración de oxigenoterapia.¹⁰

El manejo del oxígeno durante la reanimación es de suma importancia, dado que según la evidencia existente se entiende que el uso desmedido del mismo, tanto en cantidades superiores como inferiores, puede provocar daños irreversibles en distintos órganos. Administrar oxígeno en las concentraciones adecua das reduce el estrés oxidativo.¹⁰

A su vez se recomienda determinar la StO₂ preductal  (muñeca derecha) para obtener un valor de saturación rápida y real del neonato. Hasta el día de hoy, las tablas de Dawson y col. (Figura 1) representan la mejor guía para la administración de oxígeno en sala de partos; en estas se muestra la saturación que debería  tener un neonato pretérmino y postérmino.¹¹

El nomograma de Dawson y col. constituye una guía para vigilar la saturación de oxígeno del recién nacido en el momento del nacimiento y en los minutos posteriores; permite ajustar de manera fiable el aporte de oxígeno que se debe administrar y de esta forma evitar la hipoxia y la hiperoxia.¹²

La presencia de LAM, es un factor de riesgo para el neo nato, por lo cual se requiere dentro del equipo de salud  un miembro capacitado en reanimación cardiopulmonar avanzada, incluida la intubación endotraqueal.¹⁰

Cabe destacar que sólo del 8 al 20 % de los RN con SAM nacen deprimidos y no vigorosos, bradicárdicos, con esfuerzo respiratorio inadecuado e hipotónicos. La American Heart Association (AHA) recomienda actualmente utilizar presión positiva en la vía aérea en los neonatos con SAM que nacen no vigorosos, en lugar de la intubación rutinaria para la aspiración endotraqueal (Figura 2).^10,13

En este algoritmo, se logra visualizar la manera correcta cómo se debería actuar con el neonato luego del  nacimiento. La actuación inicial en el algoritmo determina si el RN es de término o pretérmino, si llora o respira y si tiene buen tono muscular; se dejan de lado las características del líquido amniótico.

En resumen, en la recepción de un RN con LAM no se  recomienda realizar la aspiración de la orofaringe antes de la salida de los hombros. Además, cuando nace no vigoroso o deprimido, no se recomienda la intubación  endotraqueal de rutina para aspirarla tráquea, sino que se prioriza la ventilación. Se recomienda aspirar en caso de obstrucción evidente o para despejar la vía aérea y de esta forma, poder administrar VPP efectiva.¹⁰

 

CUIDADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

El traslado desde la sala de partos a la UCIN, debe ser lo antes posible una vez que el RN se encuentre estable. Enfermería deberá planificar e implementar el trasladado en óptimas condiciones a la terapia intensiva neonatal. El mismo debe contar con una fuente de calor constante, monitorización multiparamétrica continua o en su defecto un saturómetro en posición preductal, y mezclas de gases, oxígeno y aire comprimido de traslado para mantener la forma de administración y su concentración. A su vez, la servocuna o incubadora de traslado, deberá contar con todos los elementos necesarios para actuar ante una emergencia.

 

Monitorización y estudios complementarios

Para realizar una adecuada monitorización de los signos vitales del RN durante el inicio de la ventilación con presión positiva y hasta la estabilización respiratoria del mismo, es necesario colocar tan pronto sea posible, un monitor multiparamétrico (electrocardiograma, TA y SatO₂).

En los casos que presente inestabilidad hemodinámica e HTPP la monitorización adecuada será más compleja; incluye TA invasiva por catéter arterial umbilical o periférico, saturación posductal para evaluar sus diferencias y monitorización trascutánea de dióxido de carbono (CO₂) a fin de disminuir las extracciones para gasometrías. Recordar colocar en todos los parámetros monitorizados las alarmas pertinentes, su volumen sonoro y considerar dentro de la monitorización la importancia de una servocuna o incubadora servo controlada a piel, así como los datos registrados sobre  la ventilación mecánica para evaluar la capacidad pulmonar y la evolución de la patología.

Se harán estudios complementarios en el neonato tanto en el momento de la recepción como en las  horas posteriores. En sala de partos, se evaluarán sus primeras respuestas ante los estímulos, para determinar la necesidad de comenzar con la administración de oxigenoterapia a través de VPP. Si es necesario por detección de hipoxemia neonatal, se toma una muestra de sangre del cordón umbilical para obtener los va lores de gases en sangre (EAB) y de ácido láctico. Esto, luego determinará la conducta a seguir en la UCIN.³

Una vez que el paciente se encuentre estabilizado, en la terapia neonatal, se solicitará una repetición de esta muestra para laboratorio, junto con una radiografía de tórax. Esto permite evaluar los campos pulmonares, los espacios ventilados y la posición de los distintos catéteres si fueron colocados. Constatar la presencia de HTPP mediante un ecocardiograma doppler. Si el paciente no presenta hipertensión, pero continúa con un cuadro de dificultad respiratoria grave, se descarta ría a través de este último estudio la presencia de una cardiopatía congénita.³

Enfermería se ocupa en este momento, principalmente de la monitorización para evaluar la tolerancia del neonato a los procedimientos y exámenes. A su vez, colabora activamente y supervisa los mismos. En la radiografía de tórax, además de cuidar el posiciona miento del neonato, se encarga de la protección gonadal del RN.

* Especialista en Enfermería Neonatal. Enfermera del Servicio de Neonatología del Sanatorio de la Trinidad, San Isidro, Buenos Aires.
** Especialista en Enfermería Neonatal. Enfermera del Servicio de Neonatología de Fundación Hospitalaria, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires.
Contacto: sollago94@gmail.com

Recibido: 1 de septiembre de 2019.
Aceptado: 27 de enero de 2020.

 

 Bibliografía

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Dra. Janete Rodríguez*, Mag. Michelle A. Batista García**

RESUMEN

Introducción: el síndrome de burnout es una enfermedad emocional, causada por la sobrecarga física o mental y el estrés excesivo en el entorno laboral. Este a su vez hace que se afecte la competencia clínica durante el cuidado al paciente. El propósito de esta investigación fue explorar la asociación entre el nivel de agotamiento y la competencia clínica del profesional de enfermería en una unidad de cuidado intensivo  neonatal (UCIN) de Puerto Rico.

Población y métodos: diseño descriptivo correlacional. Participaron enfermeras/os que laboran en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Se utilizaron el Maslach Burnout Inventory – Human Services  Survey y la Escala de Seis Dimensiones del Desempeño de Enfermería (Six-Dimension Scale of Nursing Performance).

Resultados: se incluyeron 37 enfermeras/os. Las escalas de agotamiento emocional y despersonalización fueron altas en 51,3 % y 56,8 % de los encuestados respectivamente. El 43,2 % demostró una baja realización personal. En términos de competencia clínica, sólo 8 de los participantes completaron esta sección. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la despersonalización y el componente de liderazgo (p = 0,02) y entre la realización personal y el componente situaciones críticas (p = 0,02).

Conclusiones: se observó la presencia de al menos  una dimensión del síndrome de agotamiento en el  64,9 % de las enfermeras encuestadas.

Palabras clave: burnout, competencia clínica, cuidado  intensivo neonatal, enfermería.

ABSTRACT

Introduction: burnout syndrome is an emotional illness caused by physical or mental overload and excessive stress in the work setting. This in turn affects clinical competence during patient care. The purpose of this investigation was to explore the association between the level of exhaustion and the clinical compe tence of the nursing professional in a neonatal intensive care unit (NICU) of Puerto Rico.

Population and methods: descriptive correlational design. Participants were nurses working in a neonatal intensive care unit. The Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey and the Six-Dimension Scale of Nursing Performance were used.

Results: 37 nurses were included. The emotional exhaustion and depersonalization scales were high in 51.3%and56.8%oftherespondents,respectively;43.2 %showedlowpersonalachievement.Intermsofclinical competence, only 8 of the participants completed this section. A statistically significant association was found between depersonalization and the leadership component (p = 0.02) and between personal achievement and the critical situations component (p = 0.02).

Conclusions: the presence of at least one dimension  of the burnout syndrome was observed in 64.9 % of the nurses surveyed.

Keywords: burnout, clinical competence, neonatal  intensive care, nursing.

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Cómo citar:

Rodríguez J, Batista García MA. Síndrome de burnout en enfermeras/os de la unidad de cuidado intensivo neonatal. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2020;33:19-25.

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INTRODUCCIÓN

El síndrome de burnout es una enfermedad emocional, causada por la sobrecarga física y / o mental y el estrés excesivo en el entorno laboral. Las principales manifestaciones de este síndrome son el agotamiento emocional, el distanciamiento y la baja satisfacción personal. “Se ha evidenciado que afecta a profesionales que tienen contacto directo con personas, como los profesionales de la salud, trabajadores sociales, maestros y agentes de policía. En los profesionales de la salud puede causar bajo rendimiento en el trabajo, en especial en el cuidado del paciente”.¹

En João Pessoa, Brasil, buscaron evaluar el conocimiento del equipo de enfermería neonatal acerca del  síndrome de burnout. Se encontró que el 65,2 % de los entrevistados nunca escuchó o no conoce sobre  el síndrome de burnout. Este hallazgo enfatiza la importancia de una mayor diseminación sobre el mismo, ya que cuando se desconocen las manifestaciones de esta patología, no se puede buscar las formas adecuadas de prevención o intervención.²

En los profesionales de enfermería, estudios en Latinoamérica³ indican que la sobrecarga laboral, la organización del trabajo por turnos, el área de trabajo, las demandas familiares, y los cambios tecnológicos, causan altos niveles de tensión y estrés en el entorno laboral dando como resultado el síndrome de burnout.¹ Además, el hecho que los profesionales de enfermería lidien con el sufrimiento del otro y experimenten situaciones de extrema presión y estrés, hace que, por causa del agotamiento, ocurra el síndrome de burnout.⁴ Esto a su vez hace que se afecte la competencia clínica al brindarle cuidados al paciente.

Los profesionales de enfermería, como el grupo más grande de proveedores de cuidado de salud, en Puerto Rico realizan la mayor parte del cuidado especial mente en la unidad de cuidado intensivo neonatal, donde el paciente es un recién nacido. La unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) es un entorno altamente especializado donde el profesional de enfermería está expuesto a varios factores estresantes: recién nacidos críticamente enfermos, enfermedades graves, eventos impredecibles, ruido de alarma  constante, tecnologías complejas y atención precisa a los detalles. Esto exige un profesional de enfermería altamente competente en el aspecto clínico. Para el  profesional de enfermería la competencia clínica ocurre cuando se aplican las destrezas técnicas, destrezas de comunicación, razonamiento clínico, emociones y valores en el entorno clínico. Factores tales como el ambiente, las oportunidades, la motivación, las características personales y la promoción, también son necesarias para aumentar la competencia clínica en  los profesionales de enfermería.⁵

Aunque existen estudios sobre las competencias profesionales del personal de enfermería que trabajan en una unidad de cuidados intensivos y el síndrome de burnout en personal de enfermería en Latinoamérica, la asociación entre el agotamiento en el trabajo y la competencia clínica en el profesional de enfermería de cuidado intensivo neonatal es un fenómeno poco  explorado. Namnabati, Soroush y Zargham investigaron esta asociación en hospitales de Irán.⁵

Sin embargo, en la búsqueda en bases de datos no se  encontraron estudios sobre esta asociación en Puerto  Rico donde existen aproximadamente 18 UCIN. Existe una brecha en el conocimiento del burnout y la competencia clínica del profesional de enfermería que trabaja en una UCIN.⁶

Objetivo de la investigación

Explorar la asociación entre el nivel de agotamiento y la competencia clínica del profesional de enfermería  en una UCIN

MATERIALES Y MÉTODO

Este es un estudio descriptivo de corte transversal⁷ realizado con enfermeros/as en una sola UCIN localizada en un hospital del área metropolitana. Con el fin de garantizar la protección de los derechos humanos, este estudio fue sometido, evaluado y aprobado, por la Oficina de Cumplimiento para la Protección de Derechos Humanos, del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico.

Las enfermeras/os que cumplieron con los criterios  de inclusión fueron seleccionadas/os por disponibilidad. Se obtuvo la autorización verbal en función del interés personal de los sujetos para participar en el estudio. Además, la investigadora aseguró a los sujetos la confidencialidad de su información y su opción de abandonar el estudio cuando quisieran. Se incluyeron enfermeras/os que trabajaban en la UCIN de un hospital en el área metropolitana, con más de un año de experiencia, con título de grado asociado y más, que no sufrían de ansiedad ni depresión y no estaban tomando medicamentos psicotrópicos por auto-reporte.

Los criterios de exclusión fueron la falta de interés en participar del estudio, estar en cualquier tipo de licencia de trabajo en el momento de la recopilación de datos y ser enfermera/o por día.

Las herramientas de recolección de datos fueron el  cuestionario de datos demográficos, el Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey (MBI-HSS) y la Escala de Seis Dimensiones del Desempeño de Enfermería (Six-Dimension Scale of Nursing Performance). En el cuestionario de datos demográficos se registró: grado de educación, edad, años de experiencia como enfermera/o, años de experiencia en el área de la UCIN y horas de trabajo del mes.

El MBI-HSS consta de 22 ítems de carácter auto-afirmativo con una escala de frecuencia de 7 grados que va de 0 (nunca) a 6 (todos los días), tipo Likert. El instrumento se compone de tres subescalas que corresponden a las tres dimensiones del síndrome de burnout: agotamiento  emocional (9 ítems), despersonalización (5 ítems) y baja realización personal (8 ítems). De 0 a 43 puntos no presenta burnout, de 44 a 87 hay una tendencia a padecer síndrome y de 88 a más puntos existe una marcada presencia del síndrome. Para el caso de las dimensiones del  síndrome, para agotamiento emocional, una puntuación  menor de 19 indica un nivel leve de padecimiento, un puntaje entre 19 y 26 indica un nivel moderado y un pun taje superior a 26 indica un nivel grave de agotamiento emocional. La despersonalización se considera leve si el puntaje es menor a 6, moderada sise ubica entre 6 y 9, y grave si es superior a 9. En cuanto a la dimensión de baja realización personal, un puntaje superior a 39 establece un nivel leve, entre 39 y 34 moderado e inferior a 34 es grave. Maslach y Jackson calcularon la confiabilidad interna de cada dominio. La confiabilidad interna fue indicada por el alfa de Cronbach de 0,71-0,90 y el índice de reevaluación de la prueba de 0,60-0,80. La confiabilidad interna para cada dominio fue la siguiente: r = 0,90 para el agotamiento emocional, r = 0,79 para la despersonalización y r = 0,71 para el desempeño personal. Su validez fue reportada como alta en varios estudios realizados con médicos, enfermeras/os, obstetras, farmacéuticos, dentistas, nutricionistas, técnicos de enfermería, psicólogos y anestesistas.⁵

La Escala de Seis Dimensiones del Desempeño de Enfermería consta de seis dominios con 52 ítems sobre actividades de enfermería. Los seis dominios consisten en liderazgo (5 ítems), situaciones críticas (7 ítems), educación y cooperación (11 preguntas), administración y evaluación (7 ítems), comunicación y comunicación interpersonal (12 ítems) y promoción profesional (10 ítems). A través de esta herramienta, las actividades son evaluadas por los puntajes de los ítems(1 = muy bueno, 2 = bueno, 3 = aceptable, 4 = no tan aceptable). La competencia clínica del profesional de enfermería se evalúa mediante el método de Patricia Schwirian.⁸ La puntuación media se calcula en cada dominio, con puntuaciones que oscilan entre 1 y 4, clasificando la competencia clínica del profesional de enfermería en tres niveles: débil, moderado y fuerte. Las puntuaciones medias inferiores a 2 se consideran débiles, las puntuaciones entre 2 y 3 como moderadas y las puntuaciones medias superiores a 3 se informan como altas. Shateri investigó y confirmó la validez y confiabilidad del cuestionario con un valor alfa de Cronbach de 0,94. El cuestionario ha sido utilizado en otros estudios realizados con enfermeras.⁵ Para utilizar el cuestionario se le pidió autorización a la autora Patricia M. Schwirian y esta concedió la misma.

Análisis estadístico

Se utilizaron pruebas estadísticas descriptivas (frecuencia, media, desviación estándar, mediana, rango intercuartil) y analíticas que incluyeron t-test, prueba de Wilcoxon, ANOVA, OR y coeficientes de correlación Pearson y Spearman con un nivel de significancia de α <0,05.⁹

El análisis estadístico consistió en tres partes. Primero, se utilizaron estadísticas descriptivas para las características sociodemográficas y de trabajo, los resultados del cuestionario MBI-HSS y el cuestionario Escala de Seis Dimensiones del Desempeño de Enfermería con sus dominios. En segundo lugar, se determinó si había asociación entre las variables sociodemográficas y de trabajo y las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios. Para variables dicótomas se utilizó t-test. Para variables nominales con tres o más categorías se utilizó ANOVA. Para variables continuas se utilizó los coeficientes de correlación Pearson y Spearman. Por último, se analizó la asociación entre los componentes del síndrome de burnout y las dimensiones de la escala de desempeño en enfermería. Esta asociación se midió con la razón de probabilidades (OR, por sus siglas en inglés) utilizando regresión logística y ajustando por variables de ser necesario. Su utilizó el nivel de significancia de 0,05. El análisis fue realizado utilizando el programa estadístico R (versión 3.4.4) y Microsoft Excel.

RESULTADOS

Se invitó a participar a 74 enfermeros/as en la UCIN; se obtuvo información de 37 participantes. La mediana de la edad de los participantes fue 43 años con un rango de 32-52 años. La mediana de la experiencia laboral fue de 11 años con un rango de 6-24 años. La media de la experiencia laboral de UCIN fue de 12 años con un rango de 4-16 años (Tabla 1).

Se observó la presencia de al menos una dimensión del  síndrome de agotamiento en el 64,9 % de las enfermeras encuestadas. Las escalas de agotamiento emocional y despersonalización fueron altas en 51,3 % y 56,8 % de los encuestados respectivamente. El 43,2 % demostró una baja realización personal (Tabla 2).

DISCUSIÓN

En el presente estudio, la implementación del cuestionario Escala de Seis Dimensiones del Desempeño de Enfermería fue una limitación, ya que solo 8 participantes devolvieron el cuestionario completo que se les entregó para llenar en la casa. Será motivo de un futuro estudio una vez analizadas las posibles barre ras para que este aspecto fuese respondido. Como el instrumento en castellano no fue validado, las 8 res puestas completas se plantean como validación del  instrumento para el futuro estudio.

Las respuestas mostraron que los puntajes de competencia clínica de las enfermeras/os estaban en un nivel  moderado y alto en sus seis dominios. La competencia clínica de las enfermeras/os es de gran importancia  en la UCIN, ya que está estrechamente asociada con la calidad de la atención de enfermería y la salud y la vida de los pacientes. Los recién nacidos de la UCIN son pacientes muy susceptibles que están hospitaliza dos. Por lo tanto, sus proveedores de atención deben  tener un alto nivel de competencia clínica.

En un estudio similar realizado en las UCIN en Irán, se informó que la competencia clínica de las enferme ras/os era moderada en la mayoría de los dominios. El nivel de competencia clínica de las enfermeras/os  en el dominio de administración y evaluación, reportado en el presente estudio y estudios similares, es de gran importancia, ya que es la base para la toma de decisiones y es una característica importante de la evaluación y el control de calidad. Como muchas situaciones en las UCIN necesitan una rápida toma de decisiones, capacidad de juicio, y administración y evaluación adecuada, las enfermeras/os de la UCIN deben tener esta habilidad.

El puntaje moderado y alto de las enfermeras/os en la competencia clínica en el dominio de la educación  es importante. La capacidad de establecer una comunicación correcta y eficiente es una característica importante que debe tener todo el personal del área de la salud. Las buenas relaciones profesionales aumentan la eficiencia de las enfermeras/os y mejoran las condiciones de los pacientes. Una mala relación de trabajo con colegas puede causar ansiedad y tensión en las/os profesionales de enfermería. La tensión aumenta en las UCIN con respecto al papel de las enfermeras/os y la necesidad de tomar decisiones en condiciones críticas.

Los resultados del presente estudio mostraron que  el agotamiento laboral estaba en un nivel alto en el  dominio de agotamiento emocional, en un nivel bajo en el dominio de la despersonalización y en un nivel bajo en el dominio de la realización personal. El agotamiento es un problema importante en todo el país.  La comprensión actual sugiere que el agotamiento es  una preocupación creciente de salud pública entre todos los tipos de médicos y estudiantes. El agotamiento amenaza el logro exitoso de importantes objetivos de calidad de la atención médica: mejor atención, mejor salud de la población y menores costos de atención médica. Mitigar el agotamiento y apoyar el bienestar de los profesionales de salud es esencial para brindar  atención de alta calidad al paciente.

Una investigación realizada en Irán mostró que el profesional de enfermería estaba en un nivel moderado  en el dominio del agotamiento emocional, en un nivel  fuerte en el dominio de realización personal y en un nivel débil en el dominio de la despersonalización.¹⁰ En investigaciones anteriores, se informó que el agotamiento emocional era más común entre las enfermeras/os que trabajaban en las unidades de cuidado intensivo, en comparación con otras unidades, y que también era el signo más común de agotamiento la boral.¹¹ Por lo tanto, a través de una gestión adecuada de la administración de enfermería, como la determinación de deberes y estrategias, equilibrada con la capacidad de las enfermeras/os, nuevos enfoques para  el estímulo y la motivación y un taller de control del estrés, puede crear en los profesionales de enfermería de la UCIN una sensación de compromiso y sentimiento positivo hacia el trabajo. Un ejemplo de ello es el Seattle Children’s Hospital que realizó el Resumen de Educación en Enfermería Neonatal: factores estresan tes y resiliencia en la UCIN.¹² En el mismo se describen los factores de estrés generales inherentes a la UCIN y los efectos negativos de los mismos, y se mencionan estrategias para enfrentar el estrés para tratar de resolver el problema.

Alrededor de 12,9 millones de bebés prematuros nacen anualmente en todo el mundo. Alrededor de  19 000 muertes ocurren debido a complicaciones como parto prematuro, anomalías congénitas, bajo peso, sepsis bacteriana, asfixia y otras complicaciones de nacimiento. La mayoría de estas muertes ocurren en la UCIN. Por lo tanto, es un ambiente que produce estrés en las enfermeras/os que trabajan allí y las/os predispone al agotamiento laboral.

La creciente tasa de nacimientos de bebés prematuros y de bajo peso ha aumentado la hospitalización en las UCIN y los avances científicos y la alta tecnología han aumentado su supervivencia. Por lo tanto, se necesita  la atención profesional del personal, especialmente  las enfermeras/os en estas unidades. La existencia de enfermeras/os hábiles, competentes y con experiencia en la UCIN es importante. Aumentar la competencia clínica y la reducción del agotamiento en el trabajo y, en última instancia, aumentar la calidad de la atención de enfermería es esencial.¹³

CONCLUSIONES

El tamaño de la muestra fue una limitación en esta  investigación, ya que solo se reclutó a las enfermeras que trabajan en las UCIN afiliadas al Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico. Por lo tanto, se sugieren estudios adicionales con un tamaño  de muestra que permita obtener resultados de la población estudiada.

CONCLUSIONES

Se observó la presencia de al menos una dimensión  del síndrome de agotamiento en el 64,9 % de las enfermeras encuestadas. La presencia del síndrome de  burnout en las enfermeras/os de la UCIN requiere que la administración de enfermería pueda observar de cerca este tema para disminuir el agotamiento laboral a través del desarrollo de programas educativos y de apoyo que brinden estrategias dirigidas a la disminución del síndrome de burnout. Se sugiere a los supervisores que desarrollen programas que tengan un trasfondo positivo para la promoción de la competencia clínica de las enfermeras y la reducción del agota miento en su trabajo.

Reconocimiento

Al Centro de Investigación y Práctica Basada en Evidencia de la Escuela de Enfermería por su apoyo y a las enfermeras/os que participaron en esta investigación.

*Doctora en Filosofía-Enfermería, Investigadora Principal y Preceptora de la Universidad de Puerto Rico, San Juan de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas, Escuela de Enfermería.
**Maestría en Enfermería, Universidad de Puerto Rico, San Juan de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas, Escuela de Enfermería.
Correspondencia: michelle.batista1@upr.edContacto: sollago94@gmail.com

Recibido: 1 de septiembre de 2019.
Aceptado: 27 de enero de 2020.

 

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Lic. Cristina Malerba
Licenciada en Enfermería. Miembro del Comité Ejecutivo de la Revista Enfermería Neonatal, FUNDASAMIN.
Correspondencia: crismalerba@gmail.com

RESUMEN

El sarampión es una enfermedad viral, grave y alta mente transmisible, ya que se desarrolla en más del 90 % de los contactos susceptibles. Puede causar complicaciones como neumonía, encefalitis y muerte, especialmente en las poblaciones más vulnerables. La enfermedad se transmite a través de gotas respiratorias que se eliminan durante la tos, al hablar o a  través de pequeñas gotas aerosolizadas. El feto cuya madre tiene inmunidad contra el sarampión por enfermedad previa o por vacunación, recibe anticuerpos por vía transplacentaria, que lo protegen durante los primeros 6 a 12 meses de vida. Los recién nacidos prematuros (RNPT) son más vulnerables a las infecciones y las complicaciones respiratorias. El único tratamiento es sintomático y de las complicaciones bacterianas.

Argentina, alcanzó el estatus de país libre de sarampión, pero desde 2018 y hasta mediados de 2019, tuvo lugar un brote de la enfermedad, probablemente por  déficit en la cobertura en inmunizaciones. Se considera que la forma más eficiente para frenar este brote, es la vacunación de toda la población susceptible.

Palabras clave: sarampión congénito, embarazada,  recién nacido, prevención, vacunación.

ABSTRACT

Measles is a severe and highly transmissible viral disease, since it develops in more than 90 % of susceptible contacts. It can cause complications such as pneumonia, encephalitis, and death, especially in the most vulnerable populations. The disease is transmitted through respiratory dropsthat are removed during coughing, by speaking, or through small aerosolized drops. The fetus whose mother has immunity against measles due to previous disease or vaccination, receives antibodies by the transplacental route, which protect it during the first 6 to 12 months of life. Premature newborns are more vulnerable to infections and respiratory complications. The only treatment is symptomatic and for bacterial complications.

Argentina achieved the status of a measles-free country, but from 2018 to mid-2019, an outbreak of the disease took place, probably due to deficits in immunization coverage. It is considered that the most efficient way to stop this outbreak is to vaccinate the entire susceptible population.

Keywords: congenital measles, pregnant, newborn,  prevention, vaccination.

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Cómo citar:

Malerba C. Brote de enfermedad inmunoprevenible: el regreso del sarampión. Rev Enferm  Neonatal. Agosto 2020;33:34-42.

Artículo original bajo licencia CC BY 2.5 AR

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INTRODUCCIÓN

La inmunización materna (previa al embarazo) y pediátrica, puede constituir un aporte importante a los esfuerzos por reducir la mortalidad y la morbilidad asociadas al sarampión. Sin embargo, persisten barreras que impiden alcanzar el acceso universal y equitativo a la atención materna y neonatal de alta calidad. La situación ideal es que cada mujer tenga actualizado su calendario de vacunaciones antes de quedar embarazada. Las mujeres en edad reproductiva actualmente, no han padecido la enfermedad, por lo tanto,  van a transmitir inmunidad a un hijo, exclusivamente a través de la vacunación.^1,2 Los niveles de anticuerpos contra el sarampión en los recién nacidos(RN), dependen tanto del nivel en el suero de sus madres como  del grado de transferencia placentaria.³ La cantidad de anticuerpos maternos en la circulación fetal aumenta hasta el momento del nacimiento y son reforzados a través del calostro y la leche materna, si es amamantado. La duración estimada de la protección varía entre los lactantes, debido a diferentes variables.

El presente trabajo, sintetiza la evidencia de las recomendaciones actuales sobre el manejo del sarampión en el marco del actual brote, e intenta aportar a una  mirada de alerta a la enfermería perinatal, acerca de la  transmisión congénita del virus. Las consecuencias del sarampión congénito pueden ser graves, además de que estos RN pueden ser prematuros y de bajo peso. Si bien este suele ser un problema infrecuente en las  Unidades de Neonatología, debe tenerse en cuenta, dado que, en el país y en el continente, se atraviesa un brote, lo cual incorpora esta problemática a las unidades de cuidados neonatales.

DESARROLLO

Epidemiología

El sarampión es una enfermedad viral muy contagiosa y grave. Antes de la introducción de la vacuna contra el sarampión en 1963 y la vacunación generalizada, ocurrieron epidemias importantes aproximadamente cada 2 a 3 años y el sarampión causó aproximadamente 2,6 millones de muertes cada año.

Más de 140 000 personas murieron de sarampión en 2018, en su mayoría niños menores de 5 años, a pesar de la disponibilidad de una vacuna segura y efectiva.

El sarampión es causado por un virus de la familia de  los paramixovirus y normalmente se transmite por contacto directo y por el aire. El virus infecta el tracto respiratorio y luego se propaga por todo el cuerpo.

En 2019, la Secretaría de Salud emitió una alerta en Argentina, donde, desde el año 2000, no se encontraba circulación endémica del virus. Se registran desde octubre del 2019 hasta la fecha del presente artículo, 157 casos confirmados, de los cuales 121 (77 %), no estaban vacunados y 39 (24 %) requirieron internación.

 

Vigilancia epidemiológica

Se define como caso sospechoso a todo paciente de cualquier edad con fiebre y exantema, o bien que un profesional de la salud lo sospeche.

En situación de brote y en caso de no poder confirmar los casos sospechosos por laboratorio, se utilizan las clasificaciones de caso confirmado por criterios clínicos (presencia de fiebre, exantema, tos, rinitis y conjuntivitis) y nexo epidemiológico.^6-8 La conducta ante un caso sospechoso se muestra en  las Tablas 1 y 2.

Transmisibilidad

El sarampión puede transmitirse desde cuatro días antes de la aparición del exantema, de uno a dos días an tes del inicio de la fiebre, y hasta cuatro días después.^9,10

La mayor transmisión se produce tres días antes del inicio del exantema a través de la exposición directa a un individuo infectado, a aerosoles (gotas) con puerta de entrada en el aparato respiratorio o los ojos o por con tacto directo con secreciones respiratorias originando una enfermedad sistémica.¹⁰ El virus tiene un alto número básico de reproducción (Ro); entre no vacunados es de 16, lo que significa que un paciente en una población receptiva, contaminará a 16 personas.^10,11

Aspectos clínicos ¹²

Los aspectos clínicos se enumeran en la Tabla 3.

Complicaciones

La evolución del sarampión es casi siempre benigna.  Sin embargo, en un 30-40 % de los casos, se producen complicaciones. Las complicaciones más comunes que se asocian al sarampión son las del tracto respiratorio; sin embargo, el virus puede afectar gravemente otros órganos o sistemas. Se ha descripto la ceguera,  en niños desnutridos con deficiencias de vitamina A. La diarrea (5-13 %) (más frecuente en niños con déficit nutricional) y la otitis media aguda (3-5 %) son benignas. Las neumopatías complican la evolución del sarampión en un 1-7 % de los casos. En general, se deben a una sobreinfección bacteriana (neumococo, estafilococo) o a una sobreinfección viral, sobre todo en el inmunodeprimido.⁸

En Argentina, anualmente mueren alrededor de 150 a 200 niños menores de 5 años por infecciones respiratorias; representan la tercera causa de muerte después de las muertes perinatales y las anomalías congénitas y cromosómicas.¹³ La encefalitis post-infecciosa se presenta en aproximadamente 1 por cada 1000 o 2000 casos de sarampión.

Exposición perinatal del recién nacido  al sarampión

El sarampión en la embarazada aumenta el riesgo para el feto; incluye aborto espontáneo, muerte fetal, sobre todo en el primer trimestre, bajo peso al nacer y par to prematuro. Si un niño nace durante un sarampión  materno activo, probablemente contraiga sarampión congénito. Se ha reportado una tasa de mortalidad del 15 % como consecuencia de neumonía por sarampión en mujeres embarazadas. Se observa elevación de las enzimas hepáticas. No ha podido ser confirmado que el virus sea teratogénico. En las regiones de brote de sarampión, es importante que los ginecoobstetras evalúen la inmunidad de aquellas mujeres que planifiquen un embarazo.¹⁴ Si se indica en este caso la vacuna triple o MMR (del inglés measles, mumps, rubella) la mujer debe esperar cuatro semanas hasta embarazarse. En la población general, incluso en mujeres embarazadas, la documentación de una dosis de MMR es suficiente para asumir la inmunidad, pero el personal de salud, los viajeros, personal de escuelas y guarde rías, deben recibir dos dosis para asumir inmunidad.

Sarampión congénito y neonatal

La infección neonatal puede ser adquirida de una  madre enferma, en el útero por vía transplacentaria  o eventual rotura de membranas, en el canal de parto de una madre en etapa exantémica, intraparto, o a partir de contactos con enfermos, en el postparto. Al final de la gestación, la placenta se vuelve permeable al virus del sarampión, por lo tanto, si la madre se  infecta en días previos al parto, es probable que el RN  esté infectado.

Se considera sarampión congénito cuando el RN de madre enferma, presenta una erupción al nacer o en  los 10 días siguientes al parto, o aquel RN asintomático que, sin clínica de enfermedad, un análisis de laboratorio lo confirme. Si un RN presenta un exantema sarampionoso después de 14 días de nacido, se considera que el contagio es posterior al nacimiento, y será más leve. El cuadro clínico del sarampión congénito se manifiesta con fiebre, exantema, generalmente sin signo de Koplik y la mayor complicación puede ser la neumonía, sobre todo en prematuros. Existen, a veces, formas rápidamente mortales, aun en RN asintomáticos. Ashir y col,³ estudiaron en 2014, 168 binomios de madres e hijos en África, y observaron que los RNPT tuvieron niveles más bajos de inmunidad pasiva contra el sarampión que los nacidos a término y post término, ya que la placenta humana puede tener un mecanismo de transporte específico activo de macromoléculas en relación con la edad gestacional. El parto prematuro se asoció con niveles más bajos de anticuerpos contra el sarampión en el suero materno, relacionado con la disminución temporal de la inmunoglobulina G (IgG) total durante el segundo trimestre del embarazo debido a la hemodilución

Inmunidad activa y pasiva 

La inmunidad puede adquirirse de manera activa mediante la aplicación de vacunas o por exposición al virus salvaje. Por enfermedad se producen anticuerpos protectores de por vida. Por vacunación, los anticuerpos inducidos por la vacuna pueden ser efectivos durante toda la vida o pueden disminuir en el tiempo. No se recomienda la inmunización con vacunas a virus vivos atenuados en embarazadas, como la MMR.¹⁴

Inmunidad pasiva es la adquirida por transferencia de anticuerpos maternos o mediante la administración de inmunoglobulinas.^11,12,15 Los RNPT tienen menor producción intrínseca de anticuerpos. Javed y col.¹⁶ publicaron en 2019 un estudio de 384 niños sanos menores de 9 meses, que no habían recibido la primera vacuna contra el sarampión; se midieron sus  anticuerpos IgG contra la enfermedad. Se encontraron anticuerpos protectores contra el sarampión en lactantes <180 días de edad. El 73 % de los niños estudiados era amamantado. Concluyeron que la lactancia materna brinda protección contra el sarampión. Los niveles bajan después de los 6 meses, por cuanto los autores recomiendan administrar la vacuna a los 6  meses en su región y fomentar la lactancia, aun cuando la madre padezca el sarampión. Los volúmenes de IgG en la leche materna oscilan entre 1 y 3 mg/ml, y en el calostro entre 30 y 70 mg/ml.¹⁷

TRATAMIENTO

Conducta postexposición: si una mujer embarazada, que no haya padecido la enfermedad ni fue vacunada, se expone a un paciente con sarampión, se le pide una serología específica. Si es inmune, no habrá riesgos de enfermedad, pero si es susceptible, se le indica gammaglobulina de pool por vía intramuscular (IM) en dosis de 0,25 mg/kg lo antes posible después del contacto y hasta los siete días posteriores (Figura 1).  Si la madre presenta una erupción en el periparto o  en el puerperio, es necesario indicar aislamiento respiratorio a ella y al RN por 5 días desde la aparición del exantema. Al recién nacido se le administrará gammaglobulina (0,25 ml/kg dosis IM).¹⁵

Tratamiento del sarampión congénito  con vitamina A

Como no existe un tratamiento específico para el sarampión, en los cuadros sin complicaciones, se tratan  los síntomas, se refuerza la hidratación y el apoyo nutricional. Se ha comprobado que la administración de  vitamina A, reduce la gravedad de la enfermedad y también la tasa de letalidad.¹⁸ La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se administre vitamina A a todos los niños con sarampión agudo.  Debe administrarse una dosis (50 000 UI a lactantes menores de 6 meses, 100 000 UI a lactantes de 6 a 11 meses y 200 000 UI a niños de 12 meses en adelante) el día en que se diagnostica el sarampión y otra dosis al día siguiente. Las sobreinfecciones bacterianas requieren antibioticoterapia.

La vacunación: principal estrategia preventiva

A fines de 2018, y a partir de la sanción de la ley 27491,¹⁹ se considera la vacunación como “bien social” sujeta a los principios de gratuidad, obligatoriedad y prevalencia del interés público por sobre el individual, y obliga al Estado Nacional a garantizarla.

La vacuna del sarampión⁹ se elabora a partir de una cepa modificada del virus del sarampión que ha perdido su virulencia.

En 1998, la revista The Lancet, publicó un trabajo de Wakefield et al.²⁰ que sugería la existencia de una relación entre la vacunación antisarampionosa y manifestaciones intestinales y autismo. Esta publicación, finalmente fue desestimada por investigaciones posteriores y retirada de la revista en 2010, pero tuvo un alto impacto, que persiste en el descenso de la vacunación hasta la actualidad. En la Tabla 4 se describen  en qué casos se contraindica la vacunación con la triple viral.^21,22

Los efectos secundarios a la vacunación aparecen en  un 5 al 15 % de los casos entre los 5 y 12 días postvacunación (ver conductas en la Tabla 2). Algunos factores pueden inhibir la respuesta inmune a  la vacuna, como la persistencia de la inmunidad  transmitida por la madre, los derivados sanguíneos y los productos biológicos que contengan anticuerpos como inmunoglobulinas. La indicación en Argentina según el calendario, es de vacunar con la primera dosis  a los 12 meses de vida y con la segunda al ingreso escolar. A partir del brote desde 2019, se incorpora una dosis cero, entre los 6 y 11 meses, fuera del calendario, exclusivamente en la Ciudad de Buenos Aires y en las regiones V, VI, VII y XII de la provincia de Buenos Aires (Figura 2).²¹

Administración y sitio de aplicación: la dosis indicada  es de 0,5 ml de triple viral, la administración es por vía subcutánea y el sitio de administración dependerá de la edad. A partir de los 12 meses, se aplica con un ángulo de inserción de la aguja de 45° en zona deltoidea. En lactantes de 6 a 11 meses el sitio recomendado para la aplicación subcutánea es la cara anterolateral del muslo.^21,22

Aislamiento indicado: el sarampión es una enferme dad de transmisión respiratoria y contacto directo de persona a persona. Requiere aislamiento respiratorio aéreo, hasta los cinco días siguientes al inicio del exantema.

CONCLUSIONES

Las complicaciones del sarampión son graves y potencialmente mortales. La vacunación es el medio más eficaz para prevenir la enfermedad. Argentina alcanzó el estatus de eliminación, pero el brote que comenzó en 2019, la pone en riesgo de perderlo, si no se logra interrumpirlo por un período mayor a 12 meses. En este momento de aislamiento social preventivo y obligatorio, por COVID-19, se observan dos consecuencias notables: la disminución de casos y el efecto no deseable de una caída de la vacunación preventiva.²⁴

Para que pueda detenerse el brote, se requiere una  cobertura de inmunización del 95-98 % de la población. Esta preocupación atañe al sector estatal, al privado y a todos los niveles de atención. Enfermería, especialmente en el área perinatal, debe estar alerta sobre la vacunación de las madres de los RN interna dos, ya que el postparto inmediato es el mejor momento para vacunar con la triple viral a mujeres que no estén inmunizadas. En el contexto epidemiológico actual es necesario reforzar la importancia de la lactancia materna, y dejar en claro que no es necesario separar a las mujeres infectadas de su RN, con los cui dados básicos de aislamiento respiratorio aéreo. Tanto la enfermedad activa de la madre como la vacunación, son compatibles con la lactancia. Se requiere el compromiso de todos los integrantes del equipo neonatal  en garantizar su propia inmunización.

Bibliografía

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López Alonso SR, Santillán-García A

Index Enfermería. 2019;28(4):171-3.

El presente artículo hace referencia a la divulgación de las ciencias de la salud, en internet, por medio de  las redes sociales, en contraposición a las revistas de  divulgación científica y el criterio de la elección de una u otra forma de adquirir información a través de ellas. Aborda los beneficios y perjuicios de cada uno de los medios de divulgación, y argumenta las diferencias a la hora de la búsqueda de información en los diferentes  sitios de espacios virtuales.

Se podría decir que la difusión en las redes sociales  es extremadamente rápida, de fácil visualización, y permite una democratización de la ciencia. El alcance que estas poseen a toda clase de población, ya sea profesional o no, hacen que se tornen atractivas a la hora de compartir literatura científica y de consumirla. Por lo cual “… dicha comodidad podría empujar a dejar de lado la divulgación de la discusión argumentada y la investigación como fuente de conocimientos contrastados cuyo vehículo natural es la revista científica…”

Si bien no se puede quedar al margen del avance  tecnológico y la difusión del conocimiento, el acceso sin ningún tipo de restricción pone en jaque la veracidad del contenido del mismo material. El profesional de  salud hace uso de esta información para expandir el conocimiento, las aptitudes y las competencias propias, las utiliza como herramientas para su práctica diaria y también para compartir con sus pares.

Las redes sociales no presentan un sistema de  ordenación de datos o informaciones de acuerdo  con un criterio común, para facilitar su consulta,  análisis y categorización. Deberían servir solo de complemento para la búsqueda de información  científica. Por sobre todas las cosas no tienen la rigurosidad de evaluación por parte de revisores con  que las revistas y sus contenidos cuentan antes de poder ser publicadas. Las revistas que se encuentran  en bases de datos presentan una indexación profesionalizada con criterios documentales, que permiten la gestión y tratamiento sistematizado de la información.
 

COMENTARIO

Lic. Esp. Andrea Sandoval*

La autora de este comentario, se toma el atrevimiento  de convertir el título en pregunta. ¿Son realmente  necesarias las redes sociales para la difusión de la  ciencia? ¿Son estas suficientes? Las redes sociales  son de extrema importancia para la difusión de la ciencia. También se sugiere que, ciertamente, no son suficientes, ya que muchas veces la rigurosidad del contenido que se sube a internet se ve perjudicada por una serie de cuestiones de las que se hablará posteriormente.

Las redes sociales, entre ellas Facebook^®, seguida de  YouTube^®, Instagram^®, Twitter^® y múltiples blogs, entre otras formas de presentación de información en línea,  forman parte muy importante de las tecnologías de la comunicación, hoy conocidas por su acrónimo TIC; las mismas son un conjunto de tecnologías que permiten la adquisición, producción, comunicación, registro y presentación de informaciones.¹

De este modo, teniendo al alcance de las manos el mundo virtual, no solo se tienen las virtudes de este, sino que usualmente se puede encontrar información  poco fidedigna, sin evidencia científica.

La información en el campo de la salud no queda  exenta de estos avatares. Y así como el mundo evoluciona por un camino sinuoso, pero indefectible, de transitar hacia la modernización de la vida diaria, la salud debe utilizar el impulso para mejorar la calidad, atención y seguridad de esta información.

Lo que hace que las redes sociales sean tan atractivas, a la hora de querer adquirir conocimiento sobre  algún tema en particular, es la velocidad con que se distribuye esta información en internet, el dinamismo, la accesibilidad del material publicado para toda la  población, ya sean estos profesionales o no, y el feedback en estos espacios.²

A modo descriptivo, se registra que solo en España, en el año 2018, con 46,38 millones de habitantes, se contabilizó que un 86,4 % disponía de internet en su vivienda, de los que alrededor del 85,8 % realizaba búsquedas de información y el 66,1 % era activo en las redes sociales.

Ese mismo año, con una tendencia ascendente, el 55 % de la población acudió a algún motor de búsqueda de  internet para resolver sus dudas en salud. Estas cifras  aumentaron un 5 % en el año 2019, y sumaron así un ascendente 60 %.³

La República Argentina tiene una población de 45 millones de habitantes. En relación a ello, durante el  cuarto trimestre de 2019, se registró que el 60,9 % de los hogares urbanos tiene acceso a computadora y el 82,9 %, a internet. Además, los datos muestran que, en la Argentina, 84 de cada 100 personas emplean teléfono celular y 80 de cada 100 utilizan internet. Los mayores usos de las tecnologías se observan en la población residente en hogares urbanos que alcanza el nivel superior y universitario (completo o incompleto).⁴

Los números manifiestan una significativa actividad en busca de información. Por este sentido es de gran importancia contar con fuentes de información en  salud, que posean bases sólidas y confiables, donde el compromiso ético no se vea soslayado y se pueda hacer un correcto usufructo del contenido.

En el ámbito sanitario es imperativo, y de buena práctica, fomentar el uso responsable de portales en internet sobre información y formación en salud entre los pares. Para ello se debe apelar al juicio profesional, tener una lectura crítica a la hora de buscar información y buscar en lugares con respaldo científico que se encuentren certificados. De este modo, una vez tamizado este conjunto de datos se podrán resolver problemas y tomar decisiones en la práctica profesional, ya que su uso racional es la base del conocimiento.

En el ciberespacio es muy habitual encontrar sitios fraudulentos donde se jactan de suministrar al público lector un material fidedigno, mientras se corrompen todos los estándares de ética e integridad.⁵ Existe información incompleta y hasta a veces mal intencionada. Por lo cual, en el momento de la búsqueda de material bibliográfico, se requiere de la habilidad del consumidor para no caer en manos de  estas publicaciones imprudentes e insensatas, que  pueden jugar en contra de la veracidad y comprometer de esta manera la fundamentación de las prácticas basadas en evidencia científicas.

El lector debe estar atento a revistas parásitas, que plagian y se acreditan investigaciones de otras con renombre en el ámbito de la ciencia, con datos inventados o erróneos, solo por el hecho de publicar.

Para obtener información con aval científico, existen diferentes fuentes, organizaciones, universidades y bases de datos, como así también plataformas confiables y seguras, que trabajan con estadísticas y elaboran protocolos de actuación, construidos por el mismo Ministerio de Salud de cada país. Tal información es dinámica, actualizada, sustentable y acorde a las necesidades individuales de cada Nación,  que trabaja en conjunto con la Organización Mundial de la salud (OMS), y con artículos que se encuentran en revistas científicas que han pasado por revisiones sistematizadas y que, de igual forma, se basan en datos científicos rigurosos.

Sin perder de vista la premisa de que no toda  información presentada en redes es fidedigna o al menos no suficiente, es importante esclarecer ciertos puntos.

Como se habla en el artículo comentado, las redes sociales no presentan un sistema de ordenación de  datos o informaciones de acuerdo con un criterio común, para facilitar su consulta y análisis, ni cuentan con un tesauro para su categorización. Por lo que las mismas deberían ser solo un complemento en las  búsquedas de información científica.

Las revistas que se encuentran en bases de datos  presentan una indexación profesionalizada con criterios documentales, que permiten la gestión y tratamiento sistematizado de la información. Una búsqueda correcta debe cumplir con ciertos criterios  de búsqueda.⁶

Cuando se habla de criterios para una búsqueda, se habla de un lenguaje normalizado. Los MeSH (Medical Subject  Headings) son los términos incluidos en el vocabulario controlado que emplean las bases de datos biomédicas para procesar la información que se introduce en  cada una de ellas. Contiene encabezamientos de materias, calificadores (sub-encabezamientos), definiciones, sinónimos, referencias cruzadas y listas de términos estrechamente relacionados.

Los DeCS o Descriptores en Ciencias de la Salud fueron desarrollados a partir de los términos MeSH, en idioma español y en portugués, con el objetivo de permitir el uso de terminología común, proporcionar un medio consistente y único para la recuperación de la información independientemente del idioma.

Tal terminología es un lenguaje único en la indización de artículos de revistas científicas, libros, anales de congresos, informes técnicos y otros tipos de materiales; así mismo, pueden ser utilizados en la búsqueda y recuperación de asuntos de la literatura científica mediante las fuentes de información disponibles en la Biblioteca Virtual en Salud, LILACS, MEDLINE y otras.

Para concluir, las redes sociales son una fuente  inagotable de información que se debe analizar antes de su utilización. Es esencial y de vital importancia abrir una puerta para poder reflexionar sobre el impacto en el sistema de salud que estas poseen,  como así también el portal donde estas se encuentran. Las redes sociales funcionan como un gran domino en  donde la buena interacción de todos sus agentes es  fundamental para el correcto desarrollo del mismo.

Ser sistemáticos en la búsqueda de información es la única manera de no poner en riesgo las prácticas que en lo cotidiano se llevan a cabo. Desestimar las prácticas empíricas, que concluyen en inferencias sin fundamentos, debe ser una premisa en el quehacer diario del profesional de Enfermería.

*Especialista en Enfermería Neonatal. Sanatorio de la Trinidad Ramos Mejía, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: lic.sandoval.a@gmail.com

Recibido: 1 de abril de 2020.
Aceptado: 1 de junio de 2020.

 

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Estimados colegas:

El número 33 de nuestra publicación llega en medio de un complejo panorama sanitario para nuestro país y el mundo, que se encuentran atravesando diferentes etapas en el marco de la pandemia de COVID-19 y en la Semana Mundial de la Lactancia Materna, un acontecimiento esperanzador.

La población mundial ha sido fuertemente afectada por la pandemia, en un amplio espectro de aspectos de la vida y en particular la población materno-infantil, se ha visto notablemente damnificada en cuestiones que implican alto riesgo. Escasos o nulos controles prenatales, ausencia de controles de salud y vacunación para recién nacidos, niños y niñas de primera infancia, incremento de la violencia intrafamiliar, ausencia o déficit de servicios de cuidado, alimentación y educación, situaciones que se agudizan con la pérdida del empleo, el deterioro de los ingresos y la consecuente limitación de recursos para el sostén familiar, que aumentan la vulnerabilidad.

En el contexto de esta apremiante situación sociosanitaria, es necesario recurrir a estrategias costo-efectivas de salud pública, entre otras, que contribuyan a mantener o mejorar la salud neonatal e infantil. Sin lugar a dudas, para esa población, una vez más la lactancia materna es “la estrategia” por excelencia, para establecer una diferencia significativa en una amplia gama de aspectos: nutricional, inmunológico y vincular, que en situación crítica, impactan aún más en un crecimiento y desarrollo saludables.

En virtud de estos innegables beneficios, las diferentes entidades a nivel internacional en materia de salud e infancia, la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la Academia de Medicina de la Lactancia (ABM), la Agencia de Salud Sexual y Reproductiva de las Naciones Unidas (UNFPA) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), en la pandemia de COVID-19 han coincidido en reivindicar el efecto protector de la leche materna contra las enfermedades que se previenen mediante la transferencia directa de anticuerpos y otros factores antiinfecciosos.

Las recomendaciones se resumen en torno a tres ejes:

• Informar a las mujeres en edad reproductiva, a las embarazadas y a las familias respecto de la prevención de la infección por COVID-19, los riesgos potenciales y cómo obtener atención médica.
• Mantener la lactancia materna en madresinfectadas y el amamantamiento de susrecién nacidos y lactantes.
• Implementar precauciones para evitar que la madre contagie al recién nacido y al entorno familiar: lavado de manos, uso de tapaboca y aislamiento en el hogar.

Estas recomendaciones, cuya implementación está directamente relacionada con la difusión y la educación, atañen en general a todos los profesionales de la salud y en especial a los enfermeros/as por tratarse de acciones inherentes a su rol.

Este año, el lema de la Semana Mundial de la Lactancia Materna es: “Apoyar la lactancia materna contribuye a un planeta más saludable” y está centrado en el impacto de la alimentación infantil en el cambio climático y el cuidado del medio ambiente. La Alianza Mundial pro Lactancia Materna (WABA) ha enfatizado el trabajo conjunto para promover, proteger y apoyar la lactancia materna como alimento natural, renovable, seguro para el medio ambiente y ecológico, dado que se produce y se entrega al consumidor sin contaminación, envases o desperdicios. La lactancia materna nuevamente ha superado el desafío al demostrar efectividad en una situación crítica para la humanidad, como es la pandemia por el COVID-19. Sin duda es un camino para alcanzar los objetivos de desarrollo sostenible, porque disminuye la inequidad y tiene un impacto positivo en el cuidado del medio ambiente, indispensable para la salud y la supervivencia humana.

 

 

Lic. Esp. Rose Mari Soria
Miembro del Comité Ejecutivo

 

Lic. Beatriz Moya*

RESUMEN

La extrofia vesical es un defecto poco frecuente del cierre de la pared abdominal, dentro del llamado complejo extrofia-epispadias responsable de la malformación congénita del aparato genitourinario. Requiere de la asistencia del recién nacido en una institución especializada, dada la especificidad del tratamiento quirúrgico-reparador.

El neonato y su familia, necesitan de seguimiento y acompañamiento por un equipo de salud multidisciplinario desde el momento del nacimiento hasta la adultez, para el logro de una calidad de vida adecuada.

Este artículo aborda los cuidados de enfermería en el periodo neonatal, centrados en las necesidades biológicas, psicoemocionales y sociales para garantizar una evolución favorable.

Palabras clave: extrofia vesical-epispadias, recién nacido, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Bladder exstrophy is a rare defect in the closure of the abdominal wall, within the exstrophy-epispadias complex responsible for the congenital malformation of the genitourinary system. It requires the assistance of the newborn in a specialized institution, given the specificity of the surgical-reparative treatment.

The newborn and his family need monitoring and accompaniment by a multidisciplinary health team from the moment of birth to adulthood, in order to achieve  an adequate quality of life.

This article addresses nursing care in the neonatal period, focused on biological, psycho-emotional and social needs to guarantee a favorable evolution.

Keywords: bladder exstrophy-epispadias, newborn,  nursing care.

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Cómo citar:

Moya B. Cuidados al recién nacido con extrofia vesical. Rev Enferm Neonatal. Agosto  2020;33:26-33.

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INTRODUCCIÓN:

Es un defecto grave y poco frecuente del cierre de la pared abdominal fetal, una malformación congénita del aparato genitourinario que se conoce también como complejo de extrofia-epispadias (CEE), con diferente gravedad: leves como epispadias(E), de mediana intensidad como la extrofia vesical clásica (CEB) hasta la entidad más grave que es la extrofia de cloaca (EC), que afecta el sistema músculo esquelético, la pelvis, el suelo pélvico, la columna vertebral y el ano (Tabla 1).  Afecta a 1/35 000-40 000 recién nacidos (RN) vivos. La proporción entre varón y mujer es alrededor de 2-4:1 y ocurre en los niños de raza blanca, según datos re portados de distintos estudios en algunos países de Europa y ciudades de EE. UU.¹

Como en muchas entidades quirúrgicas, la etiología es desconocida. Es probable que los factores genéticos y ambientales puedan incidir en el CEE. Si bien no hay una predisposición familiar, se han informado casos aislados ocurridos en una misma familia, teniendo  como factores de riesgo predisponentes la edad avanzada de los padres y el aumento de la paridad.

En cuanto a los factores ambientales resultó significativo el tabaquismo y alcoholismo materno, la exposición a infecciones aparentes y a teratógenos como ácido valproico y fenobarbital entre otros.²

La extrofia vesical ocurre durante el desarrollo embrionario a las 4-5 semanas de la concepción. Se debe al cierre incompleto, en la línea media, de la parte inferior de la pared abdominal y de la parte anterior de la vejiga, como consecuencia del desarrollo anormal de la membrana cloacal. El mesodermo no emigra entre las capas ectodérmica y endodérmica, actuando la membrana cloacal como una cuña que divide este  flujo mesodérmico a amboslados y hacia abajo, lo que origina el tubérculo genital en un lugar más caudal, y provoca una comunicación entre el exterior y la mucosa vesical. De modo que la posición y el momento de la rotura de la membrana cloacal determinarán la variante resultante dentro del CEE. Si la perforación es a nivel distal provocará epispadias, si es a nivel medio expresará una extrofia vesical clásica y si es superior, a la extrofia cloacal.³

La extrofia vesical (del griego “ekstriphein”) significa vuelta o giro de dentro a fuera; la vejiga protruye en forma de hernia y exterioriza por completo el trígono, con los bordes de la mucosa vesical fusionados a la piel y los meatos ureterales expulsados directamente hacia la pared abdominal (Figura 1). Presenta una gran  variabilidad clínica partiendo desde una simple fisura en la pared de la vejiga hasta la falta de una parte de su pared posterior que desemboca en la región antero  inferior del abdomen. Se puede asociar a otras malformaciones genitourinarias y agenesia renal.

Cada entidad del CEE tiene sus manifestaciones clínicas.

La epispadias aislada es la forma más leve, en ambos sexos (Figuras 2 y 3). Se debe a la falta de cierre de la  placa uretral, con una ubicación anormal de la uretra  dorsal. En los varones se encuentra un meato ectópico  sea en la cara superior o en el dorso del pene. En las  niñas, el meato puede estar abierto, intermedio o con  una hendidura que afecta a toda la uretra y al cuello de la vejiga; el clítoris puede estar dividido y presentar un prolapso de la mucosa, la forma más grave. En ambos sexos, la sínfisis pubiana está cerrada; se puede evidenciar una abertura pequeña, que indicaría solo una anomalía pélvica menor. Cuando la epispadias es completa se acompaña de incontinencia urinaria. En algunos casos esta anomalía puede pasar desapercibida y ser diagnosticada recién en la edad escolar.¹

La extrofia vesical clásica es de gravedad intermedia, con un defecto en la uretra y en la vejiga (Figuras 4 y  5). La mucosa vesical visible es de color rojizo al nacer, se pueden visualizar pólipos en su superficie, el ombligo se encuentra desplazado hacia abajo, también se puede palpar la diástasis del recto y hernias umbilicales pequeñas.

En el extremo distal de los bordes triangulares, los huesos púbicos se pueden sentir en ambos lados de la plantilla de la vejiga, debido a la separación pubiana. En los niños, el pene es más corto de lo normal y dorsalmente curvado, se acompaña de epispadias completo con escroto amplio y fino, es frecuente la criptorquidia uni- o bilateral y las hernias inguinales. En las niñas se caracteriza por epispadias con duplicación del clítoris y una separación amplia de los labios genitales, la abertura vaginal aparece estrecha y se coloca anteriormente en el perineo. En ambos sexos el ano está desplazado hacia adelante y a veces se acompaña de prolapso rectal.¹

La extrofia cloacal es la forma más grave (Figura 6).  Involucra a varios sistemas de órganos importantes. Además de la extrofia al nacer, pueden estar presentes el onfalocele, malformaciones intestinales, ano imperforado y/o defectos de la columna vertebral, que requieren cirugía inmediata.

En los pacientes masculinos, el pene se encuentra  aplanado y dividido en dos mitades, las cuales descansan una sobre la otra en la base de la vejiga. Igual que en la extrofia vesical clásica es más corto de lo normal, a menudo prácticamente ausente. La criptorquidia y/o la malformación de los testículos son habituales.

En las niñas el clítoris también se encuentra dividido en dos mitades que descansan en la base de la vejiga. En algunos casos pueden presentar dos entradas vaginales o ninguna. Los huesos de la pelvis se encuentran  más separados que en la extrofia vesical

     

     

     

Etiología

 

No se conocen los agentes causales de la extrofia vesical, pero se sugiere que es un evento en etapas tempranas de la gestación. La descendencia de pacientes con complejo de extrofia-epispadias tiene un riesgo de 1 en 70 de verse afectado. La heredabilidad de la extrofia cloacal no se ha establecido, ya que no se han reportado descendientes. Se observa una mayor incidencia de extrofia vesical en lactantes de madres más jóvenes y en aquellos con paridad relativamente alta. La exposición materna al tabaco se asocia con defectos más graves (extrofia cloacal versus clásica). La evidencia creciente sugiere una mayor incidencia de extrofia cloacal, de epispadias y de extrofia vesical en embarazos por fertilización in vitro.

 

DIAGNÓSTICO

La anomalía se puede detectar en la etapa prenatal mediante ecografía, entre las 15 y 32 semanas de gestación, según la gravedad del defecto y la experiencia del profesional. Se observa la ausencia de llenado de la vejiga fetal, ombligo de implantación baja, masa abdominal inferior, genitales pequeños, segmento de tejido blando con forma de cordón ondulado que sobresale de la pared abdominal anterior, por debajo de la inserción del ombligo y separación de los huesos pélvicos.2 No afecta la supervivencia del feto, y permite llegar a término con la gestación.

El diagnóstico temprano permite el manejo posnatal óptimo. La selección de un nacimiento por cesárea en un servicio sanitario especializado que cuente con todos los recursos humanos, materiales y tecnológicos garantiza no sólo la atención inicial sino el seguimiento en busca de la mejor calidad de vida para el niño y su familia.

Después del nacimiento el diagnóstico se hace clínicamente por inspección. Esta malformación requiere de la intervención, seguimiento y acompañamiento de un equipo multidisciplinario con experiencia integrado por neonatólogo, urólogo pediátrico, cirujano infantil, cirujano traumatólogo, anestesista, genetista y psicólogo desde el nacimiento hasta la adultez.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento quirúrgico-reparador, continúa siendo un reto debido a la complejidad y relativa frecuencia de esta malformación; el acto quirúrgico debe realizarse antes de las 48 h de nacido, para obtener mejores resultados en lo posible.² La rapidez en realizar la cirugía, se debe principalmente a que la pelvis, hasta  ese momento, conserva la elasticidad para hacer una osteotomía manual reduciendo la diástasis de la sínfisis pubiana.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico reparador son:

•  Reconstrucción anatómica de la vejiga, uretra, pelvis ósea, pared abdominal y genitales externos.

•  Conseguir un reservorio vesical de baja presión durante el llenado, para lograr una continencia urinaria suficiente.

•  Preservar la función renal y sexual.

•  Adecuar los genitales externos de manera que su función y estética sean aceptables, y garantizar un estado psicológicamente estable del niño y su familia.

• Prevenir infecciones que puedan dañar los riñones.

A lo largo de la historia se han desarrollado diferentes  técnicas quirúrgicas; dos de ellas son las más utilizadas en la actualidad:

• Cierre primario completo de la vejiga o técnica de  Mitchell: la primera opción consiste en el cierre inicial primario en el momento del nacimiento y en un solo tiempo quirúrgico donde se repara la pared abdominal y la vejiga, se reconstruye el cuello vesical y la posterior uretroplastia y/o clitoroplastia. Hay estudios que demuestran que con este tipo de cirugía se obtienen mejores resultados de continencia y capacidad de almacenamiento. Si el RN tiene menos de 48 h de vida, la diástasis del pubis es pequeña y los huesos son flexibles, no se le realiza una osteotomía.³

• Cirugía por etapas: la segunda opción quirúrgica se  realiza en 3 etapas; la primera en el momento del nacimiento con cierre de la vejiga, pared abdominal y uretra posterior (técnica de Jeffs). En la segunda etapa se realiza la reconstrucción del cuello vesical y el procedimiento antirreflujo alrededor de los 6 a 9 meses (técnica de Young-Dess-Leadbetter) y por último la reparación de la epispadias (técnica de Cantwell-Ransley) cuando el niño alcanza la continencia urinaria aproximadamente a los 4 o 5 años. En esta segunda cirugía, se realiza una osteotomía con inmovilización, la cual mejora los resultados de la continencia y el aspecto final del tallo peneano en los varones; también se realiza la colocación de una sonda uretral para derivación urinaria y la cateterización de los uréteres para favorecer la cicatrización.³

Cuando la vejiga es demasiado pequeña al nacer, la cirugía reparadora se posterga hasta que haya crecido; los recién nacidos son enviados a casa con profilaxis antibiótica, hasta que el equipo médico determine la fecha de la cirugía.

El tratamiento quirúrgico consigue corregir la incontinencia urinaria en el 70 % de los casos y evitar las afecciones de las vías urinarias superiores en más del 90 % de los niños.

Sin tratamiento, presentan secuelas importantes  como incontinencia urinaria total, mayor incidencia de adenocarcinoma de vejiga, incapacidad sexual a consecuencia de las deformidades en ambos sexos, en los varones se produce una marcha característica por la separación de las ramas del pubis (marcha de pato), pero no se acompaña de discapacidad significativa.⁴

Estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinario calificado y con experiencia. Deben brindar asesoramiento a los padres desde la etapa prenatal, y educación especial con apoyo psicosocial por la incontinencia urinaria de sus hijos, genitales anormales e internaciones frecuentes por las complicaciones. Las estrategias de tratamiento siempre deben ser individualizadas y de manera holística, acorde a la magnitud de la anormalidad.

 

Pronóstico

Los RN a corto plazo presentan riesgo de dehiscencia de la herida quirúrgica o fallo de cierre e infecciones  asociadas.

El deterioro del tracto urinario superior es una complicación potencial dada por un aumento en la excesiva resistencia de salida, la alta presión en un depósito de  pequeña capacidad y un reflujo vesical persistente. La función anormal de la vejiga puede provocar el vaciado deficiente, que causa cuadros de infección recurrentes, cálculos, ruptura de vejiga y prolapso. El control urinario sucede luego que se repara el cuello  de la vejiga pero a veces no resulta efectivo, y requiere cateterismo incluso después de repetir la cirugía. Los cuidados quirúrgicos para niños con extrofia han evolucionado significativamente y la investigación continúa con el objetivo de corregir el defecto y lograr continencia con un solo procedimiento.⁵

 

Cuidados de enfermería

Si bien es una malformación poco frecuente, como  enfermeros es importante brindar desde la recepción,  un cuidado minucioso y seguro para la recuperación favorable del RN. Los objetivos de los cuidados prioritarios están orientados a mantener la integridad de los órganos, cuidar la termorregulación y evitar la contaminación.

La administración de antibióticos, varía de acuerdo con el criterio del equipo quirúrgico, hay que prevenir las infecciones que pueden estar relacionadas con el  vaciado vesical deficiente y la alta incidencia de reflujo vesicoureteral.

La evaluación y curación de la herida quirúrgica, será un cuidado relevante sobre todo durante el tiempo que transcurre la tracción. Los signos de alarma son  la presencia de enrojecimiento, sangrado, inflamación o dolor. En presencia de drenaje de líquido o secreciones a través de la incisión, es importante la comunicación inmediata al cirujano, evaluar y registrar la consistencia, cantidad, color y olor.

Para completar el registro de enfermería, el control  de los signos vitales permite anticipar alguna complicación clínica en el neonato. Mientras dure la inmovilización, el control de peso será postergado.⁸

Durante el periodo posquirúrgico inmediato, el RN permanece con ventilación mecánica invasiva, por lo tanto, enfermería debe realizar el cuidado de la vía aérea, mantener la fijación, permeabilidad y ubicación del tubo endotraqueal. Se realizará la evaluación desde el punto de vista cardiorrespiratorio mediante la monitorización de los signos vitales, con especial énfasis en la frecuencia respiratoria, la saturación de O₂, y la tensión arterial media del neonato. El estricto manejo de la oxigenoterapia y la utilización de saturómetro con alarmas de mínima y máxima, según las Recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación, permite disminuir la morbilidad  asociada al oxígeno. Es prioritaria, la evaluación de la mecánica respiratoria, mediante la auscultación y los movimientos torácicos, y verificar la correcta colocación de la SOG abierta para descomprimir el estómago.

Respecto a los cuidados de la eliminación, es importante evaluar y cuantificar las pérdidas de orina por catéteres ureterales y sonda suprapúbica, conectados a bolsas recolectoras de orina cerradas y graduadas para la medición correcta de la diuresis y contabilizar la cantidad de orina que sale por cada catéter en forma independiente. El balance estricto de ingresos y egresos, y la evaluación de la perfusión periférica serán parte fundamental del cuidado, porque en las primeras horas  de la cirugía, este paciente debe tener un manejo de líquidos cuidadoso. Si la evolución es favorable, la alimentación enteral con leche humana por SOG se inicia precozmente, sumada a la nutrición parenteral.

Es de gran importancia el descanso y sueño de este RN, promover un entorno confortable para evitar el  llanto excesivo y el consecuente espasmo vesical, y permitir un buen cierre de la vejiga.

El cuidado para prevenir el dolor y el estrés, en las dos primeras semanas son prioritarios. Identificar los signos de dolor y estrés permite planificar las actividades, aunar las intervenciones y brindar el cuidado centrado en las necesidades del neonato. Es imprescindible la administración de tratamiento farmacológico, con analgesia y sedación y el cuidado no farmacológico de confort y contención, para evitar la tensión en la zona quirúrgica.

Enfermería debe siempre acompañar y sostener a la familia, generar autoestima y autonomía, permitirles el acceso irrestricto a la UCIN y ser socios y aliados en el cuidado del neonato, facilitar el contacto físico y la participación en el cuidado, ya que el contacto piel a piel será demorado en beneficio de la inmovilización de la zona operatoria. La promoción de la lactancia materna favorecerá el vínculo del binomio, además de todos los beneficios nutricionales ya conocidos. El cuidado de los padres de un recién nacido con extrofia vesical requiere de un abordaje de todo el equipo de salud, con especial énfasis en la asistencia del psicólogo y la trabajadora social. Debido a las múltiples intervenciones y cuidados que tendrán, necesitarán de apoyo y contención por un periodo prolongado.

 

CONCLUSIÓN

El tamaño de la muestra fue una limitación en esta  investigación, ya que solo se reclutó a las enfermeras que trabajan en las UCIN afiliadas al Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico. Por lo tanto, se sugieren estudios adicionales con un tamaño  de muestra que permita obtener resultados de la población estudiada.

 

Reconocimiento

La extrofia vesical es una malformación poco frecuente, lo que implica un desafío para los enfermeros neonatales. La formación y experiencia para la atención inmediata y adecuada es un factor clave para el cuidado pre-, intra- y posquirúrgico de este paciente. Es indispensable reconocer que cada RN y su familia son únicos y como tal los cuidados enfermeros deben ser integrales, seguros, individualiza dos y humanizados. Es una patología compleja, que resulta extremadamente estresante para los padres, quienes deberán apoyar a su hijo a lo largo de su vida y enfrentar desafíos a nivel estético y psicoemocional. Brindar la información correcta y actualizada es parte del sostén y acompañamiento oportuno a la familia; en este aspecto el rol de enfermería será primordial para el logro del empoderamiento del cuidado de su  RN, pues ellos son los cuidadores irremplazables.^9,10

*Licenciada en Enfermería. Enfermera del Servicio de Neonatología, Hospital Pena de Bahía Blanca, Pcia. de Buenos Aires.
Correspondencia: hildabeatrizmoya@hotmail.com

Recibido: 2 de mayo de 2019.
Aceptado: 22 de mayo de 2020.

 

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