Virus Zika hoy
Dra. Mariana Ceriotto*
RESUMEN
En los últimos años se ha producido un aumento en la circulación de arbovirus trasmitidos por mosquitos. Entre ellos, el virus Zika ha sido identificado como origen de diversas patologías neurológicas siendo la más grave el síndrome congénito por virus Zika. En este artículo se presenta una revisión de los conceptos fundamentales epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y preventivos con especial énfasis en los aspectos perinatales.
ABSTRACT
An increased circulation of arbovirus transmitted by mosquitoes has been reported in recent years. Among them, the Zika virus has been identified as a pathogen associated to different neurological problems; the most severe is the congenital syndrome by Zika virus. Most relevant concepts (epidemiological, clinical, diagnostic and preventive) are reviewed in the present article with highlight on the perinatal aspects.
Cómo citar:
Ceriotto M. Virus Zika hoy. Rev Enferm Neonatal. Diciembre 2018;28:12-20.
EL VIRUS Y SU CIRCULACIÓN
El virus Zika (ZIKV) es un arbovirus que se relaciona con otros flavivirus patógenos transmitidos por vectores artrópodos, entre ellos el virus del dengue, la fiebre amarilla, el chikunguña y los virus de la encefalitis japonesa. El principal reservorio en la naturaleza es el mono, aunque también se ha detectado en roedores.1,2 Se transmite entre los humanos fundamentalmente por picaduras de mosquitos Aedes (la especie Aedes aegypti es la responsable de la mayoría de las transmisiones, vinculada a ambientes urbanos), por vía transplacentaria, por contacto sexual vaginal, anal u oral, y por transfusión de hemoderivados.1-3
El virus fue descubierto en 1947 en el Bosque de Zika, Uganda, en una colonia de monos Rhesus en la selva. Cinco años más tarde, en 1952, se dieron los primeros casos en humanos, también en Uganda y en Tanzania.
Se dieron casos esporádicos en el hombre durante la década de 1970 y hasta hace pocos años se habían contabilizado un reducido número de casos en humanos. La primera transmisión documentada fuera de las zonas endémicas tradicionales en África y Asia, sucedió a finales del 2003; un brote en Polinesia afectó a unas 55 000 personas. Más tarde, en 2007, año en que el virus mostró gran capacidad epidémica, causó un brote epidémico en el área de Océano Pacífico, en Malasia y Micronesia, con 5000 casos, y más tarde en el año 2013, en la Polinesia Francesa. Desde entonces múltiples estudios han confirmado anticuerpos frente al ZIKV en muchos países de África y Asia.1,3,4
En marzo de 2014 Chile notificó a la Organización Panamericana de la Salud y a la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) la confirmación de un caso de transmisión autóctona de fiebre por el ZIKV en la isla de Pascua. La misma coincidió con la presencia de otros focos de transmisión en islas del Pacífico.
La aparición del virus Zika por primera vez en las Américas, ocurrió en Brasil a principios de 2015. Se especula que un individuo virémico llegó al país para asistir a la Copa Mundial de Fútbol de la Federación Internacional de Fútbol Asociación (FIFA) del verano anterior, dando como resultado la transmisión de bajo nivel no detectada.5
A partir de ese momento la diseminación se expandió por diferentes áreas del Brasil; se estima que a fines de 2015 había 1,3 millones de casos sospechosos. En el año 2016 la OMS decretó la Emergencia de Salud Pública debido a la confirmación del síndrome congénito por virus Zika, con más de 4300 casos de microcefalia reportados en Brasil.3,6 En la actualidad la mayoría de los países de las Américas, incluso México, han reportado casos de infección por virus Zika. A partir de la diseminación y la declaración de la emergencia, una serie de medidas de prevención y vigilancia fueron tomadas tanto por los países afectados como por aquellos en riesgo de introducción del virus a través de los viajeros.6-8 El grupo de mujeres embarazadas o en edad fértil es en la actualidad al que más se recomiendan acciones de prevención (Tablas 3 y 4).
En el siguiente mapa (Figura 1) pueden verse los países clasificados según el riesgo de infección, asociado a la altura sobre el nivel del mar. Esta asociación se basa en las posibilidades de circulación de las especies Aedes, el vector.
Los mosquitos que pueden transmitir el Zika viven en lugares por debajo de los 2000 metros. Las probabilidades de contraer Zika por picaduras de mosquitos que vivan por encima de esa altitud son muy bajas.
En la actualidad, la epidemia por virus Zika se puede considerar estabilizada en la región de las Américas y, aunque se notifican casos y brotes en nuevos territorios, en un gran número de países la transmisión del virus se mantiene de forma endémica.9,10
En Argentina el primer brote fue detectado entre marzo y abril de 2016. Es un país considerado por la OMS como de “nueva introducción del virus o re-introducción, con transmisión activa” (Categoría 1).
En el año 2017 fueron notificados 252 casos (probables + confirmados) con una ocurrencia mayoritaria en Salta, y en menor medida en Chaco y Formosa. Si bien la mayoría proviene de brotes de origen importado, se confirmaron algunos casos autóctonos. Al menos 7 casos de síndrome de Zika congénito, habían sido confirmados hasta 2017, estudiados por las jurisdicciones y el laboratorio nacional de referencia del Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas de la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (INEVH-ANLIS).11
Un análisis realizado por la Registro Nacional de Anomalías Congénitas (RENAC) de Argentina, mostró un significativo incremento de la prevalencia de microcefalia asociada al diagnóstico de infección por ZIKV a partir de 2016.12
Hallazgos clínicos
Si bien el período de incubación no ha sido definido con exactitud, se estima que al igual que en otros flavivirus, es menor a una semana. La mayoría de las infecciones, hasta 80 %, tienen una presentación asintomática o subclínica. El resto son por lo general leves y autolimitadas en 5-10 días. Los síntomas más frecuentes son fiebre, cefalea, astenia y exantema maculopapular de aparición centrífuga. Un número menor de casos pueden presentar artralgias múltiples leves y conjuntivitis no purulenta. Las articulaciones de manos y muñecas son las más frecuentemente afectadas, seguidas de tobillos y rodillas.13,14
Debido a la coincidencia entre el aumento de la circulación del virus Zika y un incremento en las tasas de ocurrencia de síndrome de Guillain- Barré (SGB) en algunos de los países afectados, se considera al ZIKV como un agente causal. Sin embargo, esta asociación requiere a la fecha un número mayor de estudios para ser confirmada, ya que se ha sugerido que podría ser necesaria la co-infección con otros virus para desarrollar SGB. En la misma línea otras enfermedades neurológicas agudas podrían estar asociadas a ZIKV (encefalopatías, meningoencefalitis, mielitis) aunque, han sido observadas en pacientes con co-morbilidades graves como corticoterapia crónica, inmunodeficiencias o alcoholismo.1,3,15
Sin duda la mayor preocupación sobre presentaciones clínicas de la infección por ZIKV es el síndrome de infección congénita. En octubre de 2015 el Ministerio de Salud de Brasil informó un incremento inusual de niños nacidos con microcefalia, de madres con infección reciente por ZIKV. La evidencia clínica, epidemiológica y pruebas de laboratorio confirmaron que la infección intrauterina era una causa de microcefalia y graves anormalidades cerebrales. Para fines del 2017, más de 14 000 casos de microcefalia sospechada habían sido notificados en Brasil.
La microcefalia es uno de los hallazgos presentes, sin embargo el número de alteraciones posibles es mucho mayor. El riesgo de microcefalia, si bien aún los datos son preliminares, ha sido estimado entre el 1 y el 13 %. Los datos se obtuvieron del estudio de brotes de Brasil y Polinesia como también de un estudio de cohorte prospectivo realizado en Río de Janeiro.14
En la Tabla 1, se resumen los hallazgos del síndrome congénito por virus Zika.
Aún no es posible determinar la incidencia de cada uno de estos hallazgos debido a que la evidencia proviene de diferentes series que incluyen pocos pacientes cada una. Si bien algunas de las anormalidades también se encuentran presentes en otras infecciones virales congénitas, las enumeradas a continuación parecen estar asociadas casi exclusivamente al virus Zika:13
• Microcefalia grave con cráneo parcialmente colapsado.
• Corteza cerebral adelgazada con calcificaciones subcorticales.
• Cicatrices maculares y manchas pigmentarias retinianas focales.
• Contracturas congénitas.
• Hipertonía temprana marcada y síntomas de afectación extrapiramidal.
La infección congénita se produce a partir de la infección placentaria durante la viremia materna. El virus infecta los trofoblastos de la decidua, avanza luego sobre las vellosidades para infectar finalmente los macrófagos y células de Hofbauer. Allí completa su ciclo de replicación y los nuevos virus liberados invaden los vasos fetales infectando así al feto. La presencia del virus ha sido demostrada mediante técnicas moleculares tanto en líquido amniótico y tejidos placentarios como en el tejido nervioso de fetos afectados.16
Es posible transmitir la infección durante los tres trimestres del embarazo. Las afecciones producidas durante el primer trimestre pueden producir abortos y daños fetales más graves.3 Esto se debe a que el virus posee un marcado neurotropismo, particularmente hacia las células progenitoras neuronales. Este mecanismo patogénico explica el desarrollo defectuoso de la corteza cerebral y de otros defectos del sistema nervioso.4,13
Si bien se ha detectado la presencia de virus en la leche materna de mujeres con infección reciente, la evidencia disponible hasta el momento no ha mostrado riesgo de transmisión por lactancia. Debido a un beneficio mayor que el riesgo potencial, no se recomienda la suspensión de la lactancia en escenarios de sospecha o confirmación de infección por ZIKV.17
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de infección por virus Zika se basa en pruebas de laboratorio, ya que los síntomas clínicos de la enfermedad aguda resultan muy inespecíficos y las secuelas neurológicas halladas en los recién nacidos afectados sintomáticos, pueden producirse debido a otras infecciones congénitas.14
Las pruebas recomendadas son:
• RT-PCR (por las siglas en inglés de Reverse transcription polymerase chain reaction): detección de ácidos nucleicos virales por reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa reversa. Su sensibilidad es mayor dentro de la primera semana del diagnóstico clínico de la enfermedad. Puede hacer-se en suero, orina, LCR, leche materna y tejidos. Confirma el diagnóstico de infección.
• Aislamiento viral: si bien es una técnica directa confirmatoria, resulta dificultosa debido a que la viremia suele ser baja y de corta duración.
• Elisa IgM: detección de anticuerpos (Ac) por respuesta inmunológica temprana. Se realiza en muestras de suero pasado al menos 4 días del inicio de los síntomas. Dada la evidencia de reacciones cruzadas con otros flavivirus, especialmente dengue, un resultado positivo deberá ser procesado por prueba de neutralización por reducción de placa (PRNT90) para ZIKV con el fin de identificar anticuerpos específicos.
Siguiendo los lineamientos sugeridos por la OMS, la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) ha elaborado el siguiente algoritmo diagnóstico para pacientes con sospecha clínica de infección por ZIKV.18
La realización de estas técnicas se encuentra disponible en la Red de Laboratorios de Referencia de ANLIS y la Red Nacional de Laboratorios para diagnóstico de dengue y otros arbovirus. El detalle de los laboratorios por jurisdicción puede consultarse en http://www.anlis.gov.ar/wp-content/uploads/2016/04/protocolo-zika-29-3-3.pdf
Debido a la particularidad que constituye la infección en la mujer embarazada, se elaboró una definición de tipo de casos que puede verse en la Tabla 2.
En aquellas mujeres embarazadas con caso confirmado o con el hallazgo de microcefalia por diagnóstico prenatal por ultrasonido, se sugiere la realización de una amniocentesis para la búsqueda de virus Zika en LA. Si resultara negativo se sugiere la detección de otras infecciones (citomegalovirus, toxoplasmosis) y la realización de cariotipo fetal con la misma muestra de LA.
Se debe realizar además estudio específico del SNC del feto por ultrasonido (neurosonografía) que permite distinguir otras alteraciones estructurales. Se recomienda seguimiento ecográfico cada 4 semanas hasta el parto para elaborar una curva de crecimiento de la circunferencia cefálica y la detección /seguimiento de otras anomalías fetales.
La definición de caso de infección congénita por ZIKV puede ser:
Caso sospechoso: recién nacido con microcefalia congénita. El perímetro cefálico debe medirse idealmente a las 48 h de vida y debe ser menor a -2 desviaciones estándar (DE) para la edad gestacional (EG) y sexo según las curvas de la OMS.
Caso probable: recién nacido con microcefalia congénita en que se hayan detectado anticuerpos contra ZIKV en una muestra del niño o de la madre.
Caso confirmado: recién nacido con microcefalia congénita en que se haya detectado el ZIKV por RT-PCR en una muestra del niño o que presente IgM positiva confirmada por PRNT.
Es importante resaltar que por los diversos orígenes de la microcefalia y el estado de alerta debido a la circulación del virus Zika, la Red Nacional de Anomalías Congénitas (RENAC) recomienda los siguientes pasos para la adecuada atención de un niño nacido con microcefalia, además de los estudios virológicos:
• Denuncia del caso a RENAC y Epidemiología regional.
• Anamnesis materna completa y examen clínico del RN.
• Neuroimagen, fondo de ojo y otoemisiones.
• Búsqueda de malformaciones en otros órganos.
• Interconsulta con un especialista en neurología y un especialista en genética.
PREVENCIÓN
La prevención de la ocurrencia de nuevos casos se basa fundamentalmente en el control del vector (mosquito), responsable de la mayoría de las transmisiones. Las más efectivas resultan aquellas del ámbito domiciliario, más que las referidas a espacios públicos, evitando acumulaciones de agua donde se desarrollen las larvas.
Estas medidas además contribuyen para la prevención de otras infecciones transmitidas por el mismo vector como dengue, fiebre amarilla y chikunguña (Tabla 3).
La fumigación sólo se recomienda en las áreas donde ha sido confirmado algún caso, como parte de las medidas de bloqueo de las formas adultas del vector.
Con respecto a la transmisión sexual, el uso de preservativo es recomendado para las mujeres embarazadas o en edad reproductiva y sus parejas que viven en zonas endémicas o viajan a zonas de circulación viral (Tabla 4).
Si bien al día de hoy, no se encuentran disponibles ni vacunas para prevenir ni drogas antivirales para tratar la infección, ambas estrategias se encuentran en constante desarrollo. Varias vacunas, tanto vacunas de virus atenuado como de aquellas que utilizan de viriones ZIKV purificados inac tivados (ZPIV) parecen tener buena actividad inmunogénica en estudios preclínicos.
Al menos 9 vacunas se encuentran en la actualidad en las fases I y II de investigación, aunque es poco probable su disponibilidad a corto plazo. Con respecto al tratamiento específico, ya han sido identificados posibles sitios blanco moleculares, tanto en el virus como en las células huésped, que podrían llevar al desarrollo de nuevas drogas.19,20-23
CONSIDERACIONES FINALES
La emergencia de brotes por ZIKV, su extendido patrón de circulación y su vinculación con anomalías fetales graves, requiere que los equipos de salud se encuentren entrenados y altamente motivados para la detección de casos sospechosos. Las instituciones deben mantener actualizados los protocolos de diagnóstico y garantizado el acceso a las pruebas de laboratorio a través de redes efectivas. También deben ser parte de las estrategias de educación permanente hacia la comunidad, ya que las acciones preventivas más eficaces se realizan en el ámbito domiciliario y en las recomendaciones sobre los riesgos posibles cuando se realizan viajes a las áreas afectadas.
*Médica especialista en Infectología y Salud Pública. Diplomada en Gestión Pública. Experta en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones perinatales.
Correspondencia: mceriotto@intramed.net
Recibido: 6 de agosto de 2018.
Aceptado: 9 de septiembre de 2018.
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