Utilización de nitroglicerina tópica para el tratamiento de la isquemia periférica relacionado a catéteres arteriales

Lic. Esp. Paulo Arnaudo*

RESUMEN

La canalización de la arteria umbilical y de las arterias periféricas es un procedimiento frecuente indispensable para el tratamiento y supervivencia de los recién nacidos (RN) con diversas enfermedades, en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y en la sala de recepción del recién nacido (RRN). Como todo procedimiento invasivo endovascular puede ocasionar complicaciones como obstrucción, trombosis, embolia y vasoespasmo.

Al obstruirse las arterias terminales se observan cambios en la zona afectada, palidez, cianosis, extremidad fría y ausencia o disminución del pulso. Esto ocurre en aproximadamente el 18% de los pacientes con este tipo de catéteres, con el riesgo potencial de lesión tisular y, en casos graves, de pérdida del segmento afectado.

La administración tópica de nitroglicerina en la zona afectada ha demostrado revertir la isquemia inducida por la presencia de un catéter arterial periférico y/o umbilical.

Palabras clave: canalización umbilical, hipoperfusión periférica, nitroglicerina tópica.

Cómo citar:

Arnaudo P. Utilización de nitroglicerina tópica para el tratamiento de la isquemia periférica relacionada a catéteres arteriales. Rev Enferm Neonatal. Octubre 2016;21:8-10.

INTRODUCCIÓN

La canalización de la arteria umbilical y de las arterias periféricas es un procedimiento frecuente realizado en la UCIN y en la sala de RRN. En la RRN suele ser necesario para la administración de drogas de emergencia en la reanimación cardiopulmonar, expansión de volumen y extracción de sangre en pacientes críticamente enfermos. En la UCIN, se utiliza en neonatos que requieren monitorización de la tensión arterial invasiva (TAI) y/o extracciones seriadas, y como segunda opción para la administración endovenosa de líquidos cuando la canalización de la vena no es posible.

Estas intervenciones son de incumbencia médica respecto a la decisión de su colocación, selección del calibre, tipo de catéter a utilizar y procedimiento. El personal de enfermería tiene un rol definido en el cuidado y mantenimiento de los catéteres y en la detección precoz de las complicaciones, ya que realiza una gestión integral del cuidado las 24 horas del día. Comprende la selección del espacio físico donde se realizará el procedimiento, la verificación de la higiene del medio, la selección del material, la preparación de la piel, la realización de la lista de cotejo durante el procedimiento1, la fijación y el mantenimiento de los accesos, entre otros.

Aproximadamente el 18% de los pacientes que poseen este tipo de catéteres presentan complicaciones, como ser obstrucción, trombosis, embolia y vasoespasmo. Las mismas se asocian a la posición del catéter, el tiempo de permanencia, el desplazamiento, el cuidado durante la infusión y la extracción de sangre y el mantenimiento de la permeabilidad de los mismos.²

Cuando la palidez o la cianosis de la extremidad se producen luego de la inserción o manipulación del catéter, el primer paso es determinar si es esencial la permanencia del mismo para el cuidado del RN.

En los neonatos que presentan un acceso umbilical arterial y se detecta que las manifestaciones son debidas a un vasoespasmo, se puede intentar corregir el problema mediante vasodilatación refleja, a través del calentamiento contralateral del miembro inferior afectado.

Existen casos en los cuales la isquemia tisular continúa, incluso después de retirar el catéter umbilical y/o periférico. Este efecto puede deberse a un vasoespasmo persistente o a la presencia de pequeños coágulos en las arterias terminales distales.

El uso de anticoagulantes o trombolíticos no se recomienda en estas situaciones. Sin embargo, si los signos de isquemia persisten aumenta el riesgo de necrosis y amputación secundaria. Con un diagnóstico de trombosis vascular debe iniciarse de inmediato el tratamiento de manera oportuna.

Se han reportado casos de administración de fentolamina y hialurodinasa subcutánea para el tratamiento de la necrosis cutánea luego de la extravasación de dopamina y norepinefrina. Se administran inyecciones de 0,1-0,2 mcg/kg por vía SC en el área afectada, máximo de 5 mg en total. Esta técnica tiene beneficios limitados y efectos secundarios sistémicos, como hipotensión, taquicardia, reacciones en la piel y vómitos.3³

La nitroglicerina (NTG) es un potente vasodilatador sistémico y coronario de corta duración, que genera la bioconversión intracelular a nítrico óxido y relaja el músculo liso directa e indirectamente por la activación de la enzima intracelular guanilato ciclasa soluble.

Su acción es más específica sobre las venas y en menor medida sobre las arterias. Reduce la demanda de oxígeno cardíaco al disminuir la precarga, genera dilatación de las arterias coronarias y mejora el flujo colateral a las regiones isquémicas. Los usos autorizados en adultos incluyen el tratamiento del dolor precordial, el infarto de miocardio y la hipertensión arterial, por vía endovenosa. En pediatría se ha utilizado como tratamiento off-label o fuera de vademecum, en la fisura anal crónica.

Existe evidencia disponible acerca de la utilización de nitroglicerina tópica al 2% para mejorar la perfusión de la zona afectada. En varios estudios de casos, se ha demostrado que revierte la isquemia y las lesiones secundarias en casos aislados de pacientes con presencia de catéter arterial umbilical y periférico.4 Se ha utilizado como terapia en el fenómeno Raynaud o la púrpura fulminans.

Posee una rápida absorción a través de la piel intacta. Se han descrito dosis variables, con regímenes entre 0,12 mg/kg y 2,5 mg/kg. El Vademecum neonatal indica como dosis hasta 2,4 mg/kg (4 mm/kg; la dosificación en milímetros se refiere al ungüento aplicado en forma lineal). La dosis de 4 mm/kg de NTG al 2% en ungüento es equivalente a 0,2 a 0,5 mcg/kg/minuto administrada por vía intravenosa.

En los adultos, el inicio de la acción farmacológica se produce dentro de la hora de administrado, y el efecto hemodinámico puede durar hasta 6 horas. Su farmacocinética no ha sido estudiada en los recién nacidos. Su acción vasodilatadora puede conducir a hipotensión y disminución transitoria de la presión arterial, observada en dos de los informes de casos.

Los efectos secundarios más frecuentemente descritos son cefalea, mareos, hipotensión y metahemoglobinemia en pacientes pediátricos.

Los datos disponibles de los ensayos clínicos e informes de casos son escasos, y su uso se describe también en los protocolos de tratamiento de la extravasación en neonatos.5 Los regímenes de dosificación son muy variables.

Wong y col., recomiendan la aplicación tópica de ungüento al 2%, en una dosis de 4 mm/kg. Se aplica como una cinta delgada a las zonas afectadas. Luego de 8 horas si no hay mejoría, la dosis se puede repetir en el sitio. Esta dosificación se basa en una serie de casos en cuatro neonatos prematuros de 24 a 31 semanas que al momento del trata-miento presentaban un peso entre 670 a 1565 g y la edad postnatal variaba entre 4 a 40 días.²

Denkler y col., publicaron la aplicación de nitroglicerina en una infiltración con dopamina, en un recién nacido prematuro de 34 semanas, de 1800 g de peso, y describen una dosis mayor (una tira de 1 pulgada); la dispersaron sobre los sitios afectados (tobillo y muñeca). Esta es mayor que la dosis habitual inicial del adulto para la angina de pecho. Esta prepa-ración puede producir hipotensión.^6,7

En un estudio, con una muestra de 7 RN con edades comprendidas entre 6 a 9 días, se evaluó la difusión sistémica de la nitroglicerina tópica en ungüento en una superficie de 3×3 cm del brazo a una dosis de 1 mg. Se realizó el do-saje de nitroglicerina en sangre, en el brazo contrario, 10 minutos después de la aplicación, y se mostró la variabilidad extrema de absorción a través de la piel con difusión significativa. Los niveles en plasma variaron entre 0,03 y 3,36 mg/ml.⁸

Tampoco está definido el momento de comenzar el trata-miento. Aparentemente en las primeras horas luego de la aparición de la isquemia sería eficaz, aunque algunos auto-res han descrito también beneficios con un uso más tardío. La duración del tratamiento depende de la evolución del paciente, oscilando entre 5 y 18 días.

Cuidados de enfermería

El cuidado prioritario de un RN con catéteres arteriales umbilicales y periféricos es la valoración clínica, con el objeto de detectar complicaciones del miembro afectado en forma precoz. Es importante observar la presencia de palidez distal, cianosis periférica, mala perfusión que se manifiesta con un color moteado de la piel, cambios de temperatura, o temperatura diferencial respecto al miembro contralateral, alteraciones en el pulso, ya sea ausente o disminuido, que se detecta en la señal del oxímetro de pulso.

Cuando la lesión está instalada, los cuidados estarán dirigidos a realizar el tratamiento indicado y evaluar la evolución de la lesión sin retirar el catéter. Si la lesión no mejora, junto con el equipo se evaluará la posibilidad de extracción del catéter.

Se debe valorar la perfusión del miembro afectado posterior a la extracción del catéter. Si luego de esta intervención no se verifica un cambio, consensuar con el equipo médico la aplicación de nitroglicerina tópica al 2%.

La crema de nitroglicerina es un preparado magistral de la farmacia hospitalaria. Debe ser de uso único para el paciente, y no debe utilizarse si fue abierta previamente. Tomar la crema con un hisopo estéril y aplicar sobre la zona. No está definido si se debe cubrir la crema con gasa o apósito autoadhesivo transparente, ya que aumentaría la absorción sistémica.

Evaluar signos de complicaciones de la nitroglicerina. Controlar la tensión arterial en forma horaria, realizar dosaje de metahemoglobinemia diaria y valorar signos como la cianosis inexplicable.

Realizar el seguimiento de la evolución diaria de la lesión mediante métodos audiovisuales como fotografías digitales que evitan la subjetividad del operador.

Documentar el tamaño de la lesión, el tiempo de aparición, la ubicación, la frecuencia de la aplicación de nitro-glicerina y la aparición de signos sistémicos de complicación por la droga.

Conclusiones

Los escasos estudios y la ausencia de consenso sobre la seguridad y dosificación de la nitroglicerina tópica en RN, han limitado la generalización de su uso por temor a los efectos secundarios, especialmente en RN prematuros.

Aunque la información referente al uso de nitroglicerina se limita a la descripción de series de casos, los resultados son prometedores. No existen ensayos clínicos que investiguen el uso de nitroglicerina en neonatos, por lo que resaltamos la necesidad de realizar estudios prospectivos con mayor número de pacientes.

Solo así se podrá recomendar su uso y unificar regímenes de prescripción en el tratamiento del vasoespasmo arterial tras la canalización de accesos vasculares.

* Enfermero Jefe del Turno Mañana, Servicio de Neonatología, Hospital Italiano, Buenos Aires.

Correspondencia: paulo.arnaudo@hospitalitaliano.org.ar

Bibliografía

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2. Wong AF, McCulloch LM, Sola A. Treatment of peripheral tissue ischemia with topical nitroglycerin ointment in neonates. J Pediatr 1992;121(6):980-3.

3. Fernández Jonusas S, Bravo M. Canalización de la arteria umbilical. En Ceriani, JM. Manual de procedimientos en neona-tología. 1ª. Ed. Buenos Aires. Ed. Panamericana. 2005;21:118-119.

4. Vivar del Hoyo P, et al. Nitroglicerina tópica en neonatos con lesiones isquémicas tras canalización de vasos. Carta cientí-fica. An Pediatr (Barc) 2016;85(3):155-159.

5. Matthew Restieaux M, Maw A, Broadbent R, Jackson P, Barker D, Wheeler B. Neonatal extravasation injury: prevention and management in Australia and New Zealand. A survey of current practice. BMC Pediatrics 2013;13:34.

6. Denkler KA, Cohen BE. Reversal of dopamine extravasation injury with topical nitroglycerin ointment. Plast Reconstr Surg 1989;84:811–3.

7. Reynolds PM, MacLaren R, Mueller SW, Fish DN, Kiser TH. Management of extravasation injuries: a focused evaluation of noncytotoxic medications. Pharmacotherapy. 2014;34(6):617-32.

8. Maynard EC, Oh W. Topical nitroglycerin ointment as an aid to insertion of peripheral venous catheters in neonates. J Pediatr 1989;11:474-6.