Evaluación radiológica de los catéteres centrales en neonatología

Esp. María Inés Olmedo*

RESUMEN

El desarrollo de nuevas tecnologías y el cuidado basado en la evidencia han permitido mejorar la sobrevida de los recién nacidos (RN) críticamente enfermos en las últimas décadas.

La utilización de accesos vasculares seguros ha sido uno de los avances más significativos en la atención de los pacientes de mayor complejidad, y continúa siendo en la actualidad, un desafío para los profesionales de enfermería que se proponen jerarquizar sus cuida-dos mediante acciones basadas en la evidencia y en el pensamiento crítico.

La colocación de dichos dispositivos es el procedimiento invasivo que se realiza con mayor frecuencia en el Servicio de Neonatología.

En la actualidad, hay diversos tipos de catéteres intravasculares disponibles en el ámbito neonatal que cuentan con características específicas con relación a sus materiales y utilidades.

Para que estos accesos vasculares sean seguros, los profesionales de enfermería no sólo deben conocer y aplicar la técnica de introducción y los paquetes de medidas según recomendaciones infectológicas, sino también identificar junto con el profesional médico, la correcta localización de los catéteres, a fin de evitar potenciales eventos adversos relacionados a posiciones anómalas de los mismos.

Para esto es necesario conocer los aspectos básicos relacionados a la interpretación de una radiografía, que, en su mayoría, es una proyección del tórax y del ab-domen del RN en posición supina. Este artículo aborda los principales conceptos teóricos sobre radiología práctica y pretende colaborar en la interpretación correcta de la ubicación de los catéteres.

Palabras clave: recién nacido; catéter central; catéter umbilical; catéter central de inserción periférica.

ABSTRACT

The development of new technologies and evidencebased care have improved the survival of critically ill newborns (NBs) in recent decades.

The use of safe vascular access has been one of the most significant advances in the care of more complex patients, and continues to be a challenge for nursing professionals who intend to prioritize their care through actions based on evidence and critical thinking.

The placement of these devices is the invasive procedure most frequently performed in the Neonatal Unit.

Currently, there are various types of intravascular catheters available in the neonatal setting that have specific characteristics in relation to their materials and utilities.

For these vascular accesses to be safe, nursing professionals must not only know and apply the introduction technique and the packages of measures according to infectious recommendations, but also identify, together with the medical professional, the correct location of the catheters, in order to avoid potential adverse events related to their abnormal positions.

For this, it is necessary to know the basic aspects related to the interpretation of an X-ray, which, for the most part, is a projection of the chest and abdomen of the NB in a supine position. This article addresses the main theoretical concepts on practical radiology and aims to collaborate in the correct interpretation of the location of the catheters.

Palabras clave: newborn, umbilical catheter, peripherally inserted central catheter.

Cómo citar:

Olmedo MI. Evaluación radiológica de los catéteres centrales en neonatología. Rev Enferm Neonatal. Diciembre 2021;37:20-32.

INTRODUCCIÓN:

El desarrollo de nuevas tecnologías y el cuidado basado en la evidencia han permitido mejorar la sobrevida de los recién nacidos (RN) críticamente enfermos en las últimas décadas.¹ La utilización de accesos vasculares seguros ha sido uno de los avances más significativos en la atención de los pacientes de mayor complejidad;² es el procedimiento invasivo que se realiza con mayor frecuencia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).³ La correcta localización de los catéteres evita potenciales eventos adversos relacionados a posiciones anómalas de los mismos.

La radiografía es un método de diagnóstico no invasivo, accesible y de bajo costo que se utiliza de manera frecuente en las UCIN, y provee información sobre la evolución de las principales patologías que puede presentar un RN, junto al beneficio de localizar dispositivos, entre ellos los catéteres intravasculares centrales.⁵

Los rayos X tienen la propiedad de atravesar la anatomía humana, con la posibilidad de ser absorbidos en grados variables según la densidad de la materia expuesta. Como resultado se obtienen imágenes con matices del blanco al negro que permiten visualizar estructuras óseas, órganos, tejidos blandos y presencia de aire.⁵

A mayor densidad del objeto colocado entre la fuente de radiación y el receptor, menor será el tono dentro de una escala de grises.

Existen cuatro densidades posibles en el cuerpo humano:

• Aire= negro.

• Grasa= gris oscuro.

• Tejidos blandos – agua= gris pálido – blanco.

• Hueso = blanco; metal= blanco absoluto.

Una radiografía con calidad deficiente puede resultar en una interpretación diagnóstica inadecuada o bien en la repetición del procedimiento, que expone al RN a dosis de radiación innecesarias, demoras en la obtención de un diagnóstico oportuno, sumado al estrés, producto de la manipulación y estímulos extras. Es fundamental la colaboración de los profesionales de enfermería en relación con la preparación del entorno y la contención del RN para sumar calidad al procedimiento.⁵

Aspectos técnicos de una radiografía

Para que una radiografía sea considerada de buena calidad debe cumplir con los siguientes términos en relación con la técnica:

Una radiografía centrada es aquella en la que las clavículas se encuentran apoyadas, simétricas y equidistantes. ^5,6

Por el contrario, si las clavículas no se encuentran alineadas porque el niño se ha movido durante la ex-posición a los rayos, se obtendrá una imagen rotada. Este tipo de imagen provoca gran distorsión y por con-siguiente errores de interpretación.^5,6

Una radiografía colimada es aquella en la que se irradia exclusivamente la zona que se desea evaluar, para evitar los efectos indeseados de los rayos X en los recién nacidos y el personal de salud.^5,6

Se denomina elemento agregado a la presencia de objetos que se superponen con la imagen a evaluar y no se han retirado antes de realizar la radiografía, como cables, chupetes o broches de la ropa. Es necesario evitar el cruce de cables y dispositivos.^5,6

La aplicación excesiva de Kvp (kilovoltajes) resulta en una imagen muy oscura, comúnmente denominada “quemada” o “placa penetrada”. Por el contrario, la aplicación insuficiente de Kvp resulta en imágenes muy claras que suelen denominarse “blandas”.^5,6

ELEMENTOS NECESARIOS PARA REALIZAR UNA RADIOGRAFÍA

• Equipo de radiología móvil.
• Chasis adecuado para RN.
• Material para aislar chasis; puede ser una bolsa plástica o una sábana limpia.
• Dispositivos para contención del RN: sábana para arropar, chupete.
• Chaleco plomado con protector de tiroides para el personal de salud.
• Camisolín para el profesional que sostiene al RN, si la radiografía se realiza de pie.
• Protector gonadal de plomo con protección plástica.
• Sábana plástica para cubrir al RN en el momento de abrir la incubadora.

Posición del paciente

La posición del recién nacido dependerá del tipo de radiografía solicitada. La más requerida en el periodo neonatal es la proyección antero posterior (AP). Esta es la mejor vista simple para evaluar tórax y abdomen.⁵ El RN debe permanecer en decúbito dorsal o supino, con clavículas equidistantes y simétricas, con miembros superiores en abducción, codos flexionados y cercanos al tronco del RN.⁷ En la imagen de tórax de frente el rayo debe incidir sobre el tórax a 90° para evitar la distorsión de las proporciones entre el tórax y la silueta cardíaca.⁵

Cuando los catéteres están ubicados en la vena safena, es de utilidad una radiografía en decúbito supino, con una proyección lateral del tórax y el abdomen para confirmar la ubicación en la vena cava inferior.⁷ Esta misma proyección se utiliza frecuentemente para visualizar el aire libre en la cavidad abdominal, en el peritoneo, por enterocolitis necrotizante con perforación intestinal.⁵

Medidas de radioprotección

Para evitar los efectos genéticos de la radiación, se deben proteger las gónadas del RN colocando un dispositivo de plomo pequeño sobre su zona genital (Figura 9). Dicha protección reduce hasta un 95 % la exposición a la radiación en los testículos y un 50 % en los ovarios. Este dispositivo puede ser colocado en un envoltorio individual plástico que permita la limpieza luego de su uso, o dentro de una gasa apoyada sobre el paciente.⁸

El enfermero a cargo de sostener al RN durante la realización de la radiografía debe protegerse colocándose el chaleco plomado que incluye el protector de tiroides. En caso contrario, si el RN estuviera sedado y paralizado debe mantenerse a una distancia mínima de 2 metros de distancia.⁸

El método de radiología analógica o convencional requiere imprimir la imagen en una placa o negativo para luego revelarla, con las demoras correspondientes y el uso de materias primas.

A diferencia del método convencional, una imagen radiográfica digital puede obtenerse mediante dos sistemas: el escaneo o captura fotográfica de una imagen analógica enviada a un ordenador o mediante la captura digital directa de la imagen. En ambos casos la imagen puede ser consultada casi de inmediato, con posibilidad de ampliarla (Figura 10), aumentar o disminuir el contraste y la luminosidad (Figuras 11 y 12), o realizar mediciones con una regla digital (Figuras 13 y 14) logrando la mejor imagen e interpretación posible.^9,10

Luego de realizar un recorrido por los conceptos básicos de radiología práctica o aplicada abordaremos aspectos específicos sobre la evaluación radiológica de los tres tipos de catéteres centrales más utilizados en una UCIN: catéteres umbilicales arterial y venoso, catéter venoso central y catéter venoso central de inserción periférica.

Catéteres umbilicales

La canalización de la vena o alguna de las dos arterias de un RN permite un acceso vascular rápido para administrar soluciones endovenosas, medicación de emergencia en sala de partos y de rutina en una UCIN, monitoreo invasivo y continuo de parámetros vitales, extracción de muestras sanguíneas o para realizar una exanguinotranfusión.^11,12

Este tipo de catéteres, en general de poliuretano, se visualizan y diferencian con facilidad en una radiografía tóracoabdominal;³ es de gran utilidad la identificación de los cuerpos vertebrales como referencia para ubicar estos catéteres en una radiografía (Figura 15).

El catéter umbilical venoso (CUV) ingresa por la vena umbilical atravesando una dilatación de la misma llamada receso umbilical hacia la vena porta izquierda, recorre el conducto venoso de Arancio hasta la vena suprahepática izquierda y luego llega a vena cava inferior (VCI).⁵

En una proyección frontal de tórax y abdomen se puede visualizar el ingreso del CUV a la altura del ombligo, en un trayecto ascendente hacia el hígado, donde se curva ligeramente hacia la derecha hasta alcanzar la VCI, de 0,5 a 1 cm por encima del diafragma, a la altura de T8-T10 (Figura 16).^3,11,13

En una proyección lateral es posible identificarlo en una posición anterior en el abdomen; atraviesa el hígado, donde forma una curva en “S” antes de alcanzar la vena cava inferior (VCI) (Figura 17).³

Si el CUV quedara alojado en posición intracardíaca pueden presentarse complicaciones como perforación cardíaca, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, neumopericardio y arritmias; si quedara ubicado en el trayecto intrahepático (Figura 18), se puede producir trombosis, cavernomatosis e hipertensión portal. También se describen otras complicaciones como el tromboembolismo, la perforación de peritoneo y la infección.^3,11

El catéter umbilical arterial (CUA) presenta un recorrido enrulado, correspondiente al recorrido de la arteria umbilical, que desemboca en la arteria ilíaca interna y luego ingresa en la aorta.

La punta del CUA se puede visualizar en una radiografía AP, en la aorta torácica o a nivel de L3-L4, si se opta por cateterización baja, o a nivel D6-D9 si se opta por cateterización alta (Figura 16).^11,13

En una proyección lateral es posible visualizar su re-corrido desde la zona umbilical hacia la pelvis, con un trayecto ascendente y paralelo a la columna vertebral por la aorta hasta la posición elegida (Figura 17).³

Si el CUA queda en una posición anómala, en la arteria femoral, la arteria glútea, las arterias renales o la arteria mesentérica, existe el riesgo potencial de complicaciones en el RN tales como vasoespasmo, isquemia y trombosis a nivel de miembros inferiores y glúteos, y parálisis del nervio ciático secundaria a trombosis de la arteria glútea inferior.^3,11

El catéter arterial umbilical baja hasta la arteria ilíaca; presenta la típica imagen enrulada y luego asciende por la aorta hasta D9 (flecha negra).

Si bien la canalización umbilical es un procedimiento realizado por el neonatólogo, este trabaja de manera conjunta con el profesional de enfermería a cargo, quien ofrece contención al RN mediante un sostén cuidadoso de las extremidades a fin de evitar el desplaza-miento de los catéteres, monitorea los signos vitales, informa y actúa ante cualquier alteración significativa de los mismos. Es importante la evaluación simultánea de los miembros inferiores durante el ingreso del catéter arterial por el posible cambio de coloración relacionado a hipoperfusión por vasoespasmo.^12,13

Luego de finalizada la canalización umbilical y en el momento de realizar la radiografía, la enfermera ingresa el chasis con una protección plástica o sábana pequeña para evitar el contacto de insumos de origen externo al servicio con el habitáculo del paciente. Se debe procurar que el RN permanezca lo más inmóvil posible para lograr una imagen de buena calidad.

De manera conjunta se chequea la radiografía de cotrol a fin de realizar la fijación final de los catéteres o alguna corrección en la posición de los mismos. Debe quedar asentado en la evolución de enfermería el lugar donde se encuentran posicionados los catéteres y si se realizó alguna modificación luego de la última radiografía.^12,13

Catéter venoso central de inserción periférica

La colocación de un catéter central de inserción periférica (PICC) es realizada por un profesional enfermero y está indicada en aquellos RN que requieren tratamiento endovenoso de manera prolongada o alimentación parenteral hiperosmolar con una concentración de glucosa mayor al 12 %.^2,14 Este tipo de catéteres puede introducirse en una vena periférica hasta alcanzar un vaso central, mediante una aguja de calibre superior al catéter o mediante la técnica de Seldinger.

Si el catéter se introduce en una vena periférica de los miembros superiores, la punta del catéter debe quedar alojada por fuera de la silueta cardíaca, en la vena cava superior (VCS) (Figura 22), y si el catéter ingresa a partir de los miembros inferiores debe llegar a la vena cava inferior (VCI) (Figura 23)^3,7

Entre las complicaciones graves asociadas al uso de PICC, se describen las producidas por el alojamiento de la punta del catéter en el interior de la aurícula derecha: arritmias, trombosis, erosión del endocardio, perforación de la aurícula derecha y difusión de soluciones hiperosmolares que atraviesan el endocardio y el miocardio.^3,7

Si el PICC ingresa por las extremidades inferiores puede ascender de manera inadvertida por la vena lumbar inferior. En una radiografía de abdomen podría parecer que el catéter se sobreproyecta en venas ilíacas o en VCI, pero en una placa lateral (Figura 24) el catéter se proyecta hacia el canal raquídeo. Esta posición anómala puede producir complicaciones neurológicas con síntomas tales como letargia, desaturación de oxígeno y convulsiones.^3,7

Otras posiciones anómalas de la punta del catéter son: aurícula izquierda, foramen oval, vena yugular interna y vena suprahepática (Figura 25).³

La mayoría de los catéteres PICC son radiopacos, y en relación con los materiales, los de poliuretano son más fáciles de visualizar con respecto a los de silicona. Esto permite que el uso de un medio de contraste no sea imprescindible en todos los procedimientos.⁷ En el caso de contar con tecnología digital, es posible modificar y contrastar tonalidades a fin de definir de manera más efectiva la localización de la punta del catéter.

Cuando se requiere el uso de un medio de contraste sólo se debe administrar el volumen que permita purgar el catéter hasta la punta. Antes de usar el medio de contraste se debe asegurar la permeabilidad de la línea con cloruro de sodio al 0,9 % para inyección.

La radiografía debe tomarse unos segundos después de que se haya inyectado el medio de contraste por lo que la enfermera debe dar aviso al técnico radiólogo cuando haya finalizado la administración del mismo. Luego, se debe permeabilizar el catéter nuevamente con cloruro de sodio al 0,9 % para inyección, con posterior pinzamiento del catéter hasta que se haya confirmado la ubicación de la punta del catéter.

Catéter venoso central

Este tipo de catéter es colocado generalmente por un médico cirujano cuando no es posible la colocación de un catéter umbilical o un PICC, o se requiere un acceso venoso central multilumen para infundir soluciones y realizar extracciones. Los utilizados con mayor frecuencia son de poliuretano por lo que es posible visualizarlos en una radiografía frontal de tórax y abdomen sin contraste. El ingreso del catéter se realiza por accesos venosos profundos como la yugular interna (Figura 26), la subclavia o las venas femorales. La punta del catéter debe quedar fuera de la silueta cardíaca. Las complicaciones están relacionadas con posiciones anómalas similares a los PICC (Figuras 27 y 29).³

Cuidados generales de enfermería al realizar una radiografía para el control de catéteres

• Evaluar el estado clínico del RN a fin de determinar, siempre que no sea una urgencia, el momento más adecuado para realizar la radiografía solicitada.

•  Asegurar un sostén adecuado de los catéteres antes de movilizar al RN a fin de evitar el desplazamiento de los mismos.

•  Contener los miembros superiores e inferiores del RN para facilitar la relajación de los mismos hasta lograr una postura adecuada.

• Ofrecer succión no nutritiva.

•  Envolver el chasis con una bolsa o sábana limpia para evitar el contacto directo con la incubadora o la servocuna.

• Antes de realizar la apertura de la incubadora para colocar el chasis, cubrir al RN con una sábana plástica a fin de evitar la hipotermia.

• Retirar del área a evaluar los cables y electrodos que puedan interferir en la calidad de la radiografía.

• Monitorear los signos vitales y el estado clínico del RN a fin de detectar cualquier signo de intolerancia al procedimiento.

•  Evaluar en la radiografía la situación y localización de los dispositivos en general: catéteres centrales, tubo endotraqueales, sondas orogástricas, sonda vesical, drenajes, espacios intercostales ventilados, situación de la cámara gástrica.

•  Registrar las modificaciones realizadas producto de la evaluación de la radiografía de control, tales como la corrección de la posición del catéter, la fijación del tubo endotraqueal, el cambio o la colocación de una SNG, la reubicación de drenajes y catéteres.

CONCLUSIÓN

Los profesionales de enfermería cumplen un rol protagónico en la atención de los RN que requieren la colocación de un catéter central en la UCIN. Por este motivo es prioritario lograr nuevas competencias para realizar una radiografía de calidad, como así también procurar un entrenamiento en la evaluación e interpretación de las imágenes obtenidas junto al profesional médico, para asegurar una correcta ubicación del catéter.

Si existiera alguna complicación derivada de un mal posicionamiento de un catéter central se debería trabajar desde la cultura de la seguridad del paciente, realizar un reporte a fin de revisar el proceso y buscar una mejora.

Es fundamental que nuestro saber siempre esté acompañado de una actitud proactiva y de colaboración, que nos impulse como profesionales a buscar toda la información posible para ofrecer cuidados seguros y basados en la mejor evidencia disponible.

* Especialista en Enfermería Neonatal. Supervisora del Servicio de Neonatología del Sanatorio Anchorena Recoleta

Correspondencia: molmedo@sanatorio-anchorena.com

Conflictos de interés: ninguno que declarar.
ORCID: 0000-0002-0907-5222

Recibido: 1 de mayo de 2021.
Aceptado: 1 de octubre de 2021.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/oe0mpgrh5

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