Prevención de infecciones asociadas a catéteres en neonatología: uso de listas de cotejo
Lic. ECI Carmen Vargas*
RESUMEN
En las unidades de terapias intensivas neonatales, hay un alto porcentaje de neonatos que por su patología clínica tienen la necesidad de la inserción de un catéter central (CC) para realizar terapias de infusiones en forma continua, para medir la presión invasiva o para realizar múltiples extracciones de sangre.
Los CC utilizados en recién nacidos (RN) pueden ser diversos, entre ellos catéteres centrales umbilicales venosos y arteriales, y catéteres centrales de inserción periférica (PICC). Cada uno de ellos tienen un tiempo recomendado para ser utilizados, y cuidados específicos. El PICC es el más confiable y el que tiene mayor permanencia en los neonatos.
Dentro de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, las infecciones primarias de la sangre (IPS) asociadas a catéteres centrales en neonatología, causan morbimortalidad, aumentan los días de estadía en la terapia y los costos hospitalarios.
Los porcentajes de infección relacionadas a CC son mucho más elevados en los servicios de neonatología, en comparación con los pacientes pediátricos o de adultos.
El objetivo es desarrollar recomendaciones fundamentadas para prevenir las IPS relacionadas a catéteres centrales, utilizando herramientas como las listas de cotejo o listas de verificación para la colocación y mantenimiento de las vías centrales.
Palabras clave: catéteres centrales, infecciones relacionadas con catéteres, lista de cotejo, bacteriemias, neonatología.
ABSTRACT
In neonatal intensive care units, a high percentage of neonates with critical conditions need the insertion of a central catheter (CC) to perform infusion therapy continuously, to measure invasive pressure or to obtain multiple blood samplings.
CC used in newborns (NB) can be diverse, including umbilical venous and arterial central catheters, and peripherally inserted central catheters (PICC). Each of them have a recommended time to be used, and specific care. The PICC is the most reliable and the one that lasts the longest in neonates.
Within healthcare associated infections (HAI), primary bloodstream infections associated with central catheters in neonatology cause morbidity and mortality, increase the days of stay in therapy and the hospital costs.
The percentages of infection related to CC are much higher in neonatal units, compared to pediatric or adult ones.
The objective is to develop well-based recommendations to prevent IPS related to central catheters, using tools such as checklists for the placement and maintenance of central lines.
Keywords: central catheters, catheter-related infection, checklist, bacteremia, neonatology.
Cómo citar:
Vargas C. Prevención de infecciones asociadas a catéteres en neonatología: uso de listas de cotejo. Rev Enferm Neonatal. Abril 2022;38:37-42.
INTRODUCCIÓN:
Las bacteriemias nosocomiales son la complicación más frecuente de las infecciones relacionadas con catéteres. El aspecto positivo es que son prevenibles y, con estrategias organizadas, se pueden reducir.
El Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA) define la bacteriemia (infección primaria de la sangre) asociada a catéter central (IPS-CC) como aquella que ocurre en pacientes con un catéter venoso central (CVC) colocado, siempre que se hayan excluido otros sitios de infección. La bacteriemia tiene que ser confirmada por medio de estudios de laboratorio.
Las IPS-CC en neonatos, incluyen solo dos criterios para definirla: los criterios 1 y 3.
Criterio 1: pacientes de cualquier edad, incluyendo pacientes menores a un año de edad con:
• Aislamiento de un patógeno conocido en uno o más hemocultivos y este microorganismo no debe estar relacionado con una infección en otro sitio.
Criterio 3: pacientes menores a un año de edad con:
• Signos clínicos: fiebre >38 °C rectal, hipotermia <36 °C rectal, apnea o bradicardia, signos y síntomas de infección local (dolor, eritema, secreciones y aumento de la temperatura).
• Los resultados positivos de laboratorio no están relacionados con una infección en otro sitio.
• Al menos uno de los siguientes: dos o más hemocultivos positivos para contaminantes conocidos de la piel tomados en ocasiones separadas o un método de prueba microbiológica no basada en hemocultivo.1
Impacto de las bacteriemias relacionadas a catéter en los recién nacidos
Esta clase de infección afecta a los recién nacidos (RN) internados en terapias neonatales; es una de las causas que ocasiona aumento en la morbimortalidad en esta población, incrementa los días de internación, con mayor costo por cada infección y alto consumo de antimicrobianos.
La población más afectada son los recién nacidos pretérminos (RNPT) o niños de término enfermos, porque ellos tienen mayor porcentaje de días de uso de catéteres centrales para recibir nutrición parenteral, realizar extracción de sangre o terapias de infusión de medicación según sus necesidades, como pueden ser los antimicrobianos en forma empírica hasta recibir los resultados de los cultivos de sangre.2 Los diversos tipos de catéter se muestran en la Tabla 1.
Los primeros CC que se utilizan al ingreso de un paciente prematuro o de término enfermo son los catéteres umbilicales arterial y venoso. El uso prolongado de los mismos puede provocar infección relacionada a catéter central por lo que se recomienda planificar la extracción temprana, y reemplazar por un catéter central de inserción periférica (PICC).3
Esta estrategia de reemplazo de CC no deja garantizado que se evitará una infección relacionada a catéter central de inserción por vena y arteria umbilical o de inserción periférica PICC, por lo tanto, el riesgo de bacteriemia relacionada a CC continua latente. Se recomienda controlar diariamente la necesidad de permanencia de una vía central, utilizar listas de cotejo (checklist) además de los paquetes de medidas o bundles, para la seguridad del paciente en la colocación de CC y su mantenimiento.4
Definición de lista de cotejo y cómo se construyen
Las listas de cotejo se utilizan en distintos ámbitos, en la aeronáutica, en ingeniería, en la astronomía, y recientemente en el área de la salud. En el 2001, Peter Pronovost, un especialista en terapia intensiva del Hospital John Hopkins decidió utilizarlas ante un problema que se le presentó. Identificó qué causaba en EE. UU. más de 17 000 muertes por año: las infecciones asociadas a las vías centrales. Se centró en los cinco pasos que el personal debía seguir en todos los casos para evitarlas: lavarse las manos con agua y jabón, limpiar la piel del sitio de inserción con clorhexidina, colocar campos estériles que cubrieran todo el paciente, utilizar guantes estériles, gorro, barbijo y camisolín, y cubrir el sitio de inserción del catéter con un apósito estéril, una vez colocada la vía. El chequeo del cumplimiento de estos pasos debía ser detallado y minucioso. Si bien no se trataba de nada innovador, al año de implementación de esta medida, la tasa de infección había descendido de 11 por 1000 días catéter a 0.5
Una lista de cotejo es una serie de tareas o comportamientos que se organizan de manera sistemática y coherente, que permiten evaluar de manera efectiva la presencia o ausencia de los elementos individuales enumerados, en un determinado proceso o técnica a realizar en un paciente. Son listados de acciones a ser desarrolladas en distintas situaciones y escenarios, con el objetivo de garantizar que no se salteen pasos básicos. Es una estrategia sencilla para garantizar la precisión cuando se realizan tareas complejas, como la colocación o mantenimiento de un CC.
Las listas de cotejo brindan el control y la información de una variable específica, para evitar cometer un error u omisión de un conocimiento, que forma parte del procedimiento que se realizará. En términos generales es una regla recordatoria de los distintos pasos a respetar y se puede implementar en distintos tipos de procedimientos invasivos o no.
La lista de cotejo, para la prevención y el control de infecciones con relación a los CC de un servicio de neonatología, es una de las herramientas que se construye desde un orden sistemático o correlativo para mantener direccionadas las acciones principales del procedimiento a realizar.6
Para realizar una lista de cotejo para la colocación y mantenimiento de CC, se elige como variable simple –inserción de CC en neonatos–, y los indicadores serán los puntos a evaluar. La descomposición de tareas, es el primer paso para hacerlo, y consiste en el análisis de la tarea a realizar, un paso a paso de la técnica, identificando los puntos más importantes (Tablas 2 y 3).
Estos puntos serán correlativos al procedimiento a chequear y de fácil interpretación, deben estar adaptados al nivel educativo del personal y tener respuestas basadas en evidencias. Los indicadores que constituyen estas listas de cotejo deben ser observables y no perder la objetividad de la variable principal.7
Ventajas
Disponer de listas de cotejo en los servicios de neonatología, es fundamental en el momento del control de un procedimiento a realizar, para todo el equipo de salud.
Son de carácter objetivo, centradas en la observación, de fácil interpretación y respuesta rápida. Ayudan a través del tiempo de uso, a la evaluación del progreso en la perfección de la técnica a realizar, y permiten tener una medición de superación o errores en los indicadores.
Cuando el profesional de salud va a realizar un procedimiento como es el abordaje para la colocación de un CC en un paciente, la lista de cotejo dará como resultado los puntos o indicadores que hay que reforzar para la prevención de infecciones, según su cumplimiento.
La persona que realiza la observación, está en condiciones de detener el procedimiento y corregir en el momento el error cometido o por cometer. Para la colocación de vías centrales es necesario tener tres operadores, dos en la tarea asistencial y el tercero en el rol de observador completando la lista de cotejo en el momento.
Desventajas
Estas listas solo dan dos opciones de resultados, sí/no, correcto/incorrecto, superado/no superado. No se pueden apreciar los grados o niveles en que se presentan las conductas. En algunos casos, se ha agregado en las listas de cotejo, la opción de –corregido–, para permitir continuar con el procedimiento pero que, a los fines de la evaluación futura, quede registrada la dificultad que se presentó en la colocación del CC.
Actualmente, donde el recurso humano está en falta, cuando hay solo dos operadores, no se pueden realizar por falta de observador y, otra dificultad, es que se requiere de personal entrenado para la observación.
Dentro de las dificultades en la implementación de una lista de cotejo, se encuentra la resistencia a su implementación; el equipo que siente que detiene el flujo de trabajo habitual y utiliza más tiempo que el estipulado, y que duplica tareas. Las actitudes del personal hacia estos listados juegan un rol central en el éxito o fracaso de la medida.
CONCLUSIONES
Los CC son fundamentales para el cuidado integral de los recién nacidos críticamente enfermos internados en las UCIN. Esto hace que se utilicen con mucha fre-cuencia y que en oportunidades su implementación se asocie con infecciones. Una estrategia de mejora en el procedimiento, sus resultados y los potenciales riesgos es la utilización de listas de cotejo. Las mismas son un instrumento que ofrece un marco de seguridad basado en la evidencia, para anticiparse a los posibles errores o subsanarlos durante la práctica. La imple-mentación en las UCIN así como las habilidades de los enfermeros/as en su aplicación requieren de capacita-ción y entrenamiento para facilitar su incorporación.
* Licenciada en Enfermería. Enfermera en Control de Infecciones. Servicio de Neonatología del Sanatorio de la Trinidad San Isidro
Correspondencia: carmenelba.vargas@trinidad.com.ar
ORCID: 0000-0002-9766-9397
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 2 de noviembre de 2021.
Aceptado: 8 de marzo de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/20kw8ykl4
REFERENCIAS
1. Instituto Nacional de Epidemiología Dr. Juan H. Jara. Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospi-talaria. Manual de vigilancia de infecciones asociadas al cuidado de la salud en Argentina, Áreas Críticas y Cirugía – Programa Nacional VIHDA 2020. [Consulta: 04-03-22]. Disponible en: http://www.cofa.org.ar/wp-content/uploads/2020/02/ManualVigAsocVIHDA2020.pdf
2. Gkentzi D, Dimitriou G. Antimicrobial Stewardship in the Neonatal Intensive Care Unit: An Update. Curr Pediatr Rev. 2019; 15(1):47-52.
3. Gordon A, Greenhalgh M, McGuire W. Early planned removal of umbilical venous catheters to prevent infection in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 10(10):CD012142.
4. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Center for Disease Control and Prevention, U.S. Pediatrics. 2002; 110(5):e51.
5. Pronovost P, Vohr E. Safe Patients, Smart Hospitals. How one doctor´s checklist can help us change healthcare from the inside out. A Plume Book. Penguin Ed. 2010.
6. Arriaga Redondo M, Sanz López E, Rodríguez Sánchez de la Blanca A, Marsinyach Ros I, et al. Mejorando la seguridad del paciente: utilidad de las listas de verificación de seguridad en una unidad neonatal. An Pediatr (Barc).2017; 87(4):191-200.
7. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Subsecretaria de redes asistenciales. Construcción de listas de chequeo en salud: la metodología para su construcción. [Consulta: 04-03-22]. Disponible en: https://issuu. com/humbertoescalante/docs/lista_de_cotejo_en_salud