Evaluación del tamaño al nacer y el crecimiento postnatal en la prematuridad. Conceptos teóricos y recomendaciones prácticas
Dr. Ricardo Nieto*, Dra. Constanza Soto Conti**
RESUMEN
El tamaño al nacer, constituye un resumen retrospectivo del crecimiento fetal. Refleja el potencial genético de crecimiento, el ambiente intrauterino y la eficiencia placentaria en su función de transferir nutrientes.
La evaluación del crecimiento posnatal, en cambio, requiere medidas antropométricas repetidas después del nacimiento. La utilización del tamaño al nacer para la edad gestacional para evaluar el crecimiento posnatal, no puede justificarse fisiológica ni clínicamente, ya que el concepto de crecimiento lleva implícito mediciones repetidas.
El estudio internacional y multiétnico INTERGROWTH 21st brinda estándares prescriptivos para la evaluación del tamaño al nacer y el crecimiento postnatal construidos con los mismos criterios metodológicos que los estándares OMS.
La correcta evaluación de la antropometría neonatal, permite apoyar la alimentación con leche humana y prevenir la obesidad en la prematuridad.
El personal de enfermería tiene un importante rol para aplicar la técnica adecuada al tomar las mediciones a los recién nacidos.
Palabras clave: estándares, crecimiento, prematuro, nutrición.
ABSTRACT
Size at birth is a retrospective summary of fetal growth. It reflects the genetic potential for growth, the intrauterine environment and the placental efficiency in its function of transferring nutrients.
Assessment of postnatal growth, in contrast, requires repeated anthropometric measurements after birth. The use of size at birth for gestational age to assess postnatal growth cannot be justified physiologically or clinically, since the concept of growth implies repeated measurements.
The international and multi-ethnic INTERGROWTH 21st study provides prescriptive standards for the assessment of size at birth and postnatal growth built with the same methodological criteria as the WHO standards.
The correct evaluation of neonatal anthropometry allows us to support feeding with human milk and prevent obesity in prematurity.
Nursing staff have an important role in applying the proper technique when taking measurements from newborns.
Keywords: standards, growth, premature, nutrition.
Cómo citar:
Nieto R, Soto Conti C. Evaluación del tamaño al nacer y el crecimiento postnatal en la prematuridad. Conceptos teóricos y recomendaciones prácticas. Rev Enferm Neonatal. Diciembre 2022;40:15-23.
INTRODUCCIÓN:
El peso, la talla y el perímetro cefálico al nacer se toman para calificar cómo fue el desarrollo fetal; reflejan el potencial genético de crecimiento, el ambiente intrauterino y la capacidad de la placenta para cumplir adecuadamente con su función de transferir nutrientes.1
Con esta información, los recién nacidos (RN) se evalúan y son clasificados según su peso, en adecuado, bajo o alto para la edad gestacional (EG). Esta clasificación se utiliza en las primeras horas de vida, para estimar su riesgo en la transición y, más a largo plazo, en el futuro.2
La evaluación del crecimiento postnatal en cambio, requiere mediciones antropométricas repetidas después del nacimiento y recibe la influencia de las prácticas nutricionales y la morbilidad.
El crecimiento normal es una expresión fundamental de buena salud. Esta es la razón por la que evaluar el crecimiento de los niños y las niñas, definir si este es adecuado o no a lo esperable de acuerdo a su edad y sexo, y llevar a cabo acciones consecuentes a esa decisión, constituyen una actividad esencial del cuidado neonatal.1,3
En el período neonatal, estas dos acciones, por un lado, el tamaño al nacer (peso, longitud y perímetro cefálico) que se mide solo una sola vez por niño (datos transversales) y, por otro lado, el crecimiento posnatal, que requiere mediciones antropométricas repetidas después del nacimiento (seguimiento longitudinal),1 eran abordadas con una misma herramienta, hasta la disponibilidad de los estándares.
La mayoría de los niños prematuros internados en la UCIN son pesados al menos dos veces por semana, y su perímetro cefálico y su talla son medidos semanalmente. Las recomendaciones sobre evaluación nutricional plantean la necesidad de graficar correctamente estas medidas en una curva de crecimiento adecuada.4,5
El personal de enfermería neonatal tiene un rol importante en la evaluación antropométrica. Las enfermeras y enfermeros neonatales pesan y tallan a los pacientes en las unidades neonatales y en el consultorio de seguimiento.6
En este artículo comentaremos las razones por las que el Comité de Crecimiento y Desarrollo y el Comité de Estudios Feto Neonatales (CEFEN), en conjunto con la Dirección de Perinatología y Niñez del Ministerio de Salud de la Nación, recomiendan actualizar las herramientas para evaluar el tamaño al nacer y el crecimiento postnatal en el prematuro, y las ventajas y limitaciones de esta decisión.
REFERENCIAS
Las referencias de Fenton, surgen de un metaanálisis de seis investigaciones basadas en poblaciones de gran tamaño de RN prematuros (n = 3 986 456; 34 639 <30 semanas) pertenecientes a Alemania, Estados Unidos, Italia, Australia, Canadá y Escocia. De los estudios ingresados al análisis, sólo dos aportaron peso, talla y perímetro cefálico. Los otros cuatro estudios aportaron sólo peso al nacer. Los datos de estos estudios fueron recogidos en forma rutinaria, no con el fin de construir una referencia de tamaño al nacer.
Con estos datos, Fenton construyó curvas de crecimiento de prematuros. Cuando se compararon estas curvas, elaboradas con información del metaanálisis a las 40 semanas de gestación con los estándares de crecimiento infantil de la OMS, la coincidencia entre las curvas fue escasa y los centiles resultantes de peso a término fueron mucho más altos que las estimaciones de la OMS. Para armonizar las gráficas, fue necesario “interpolar valores suavizados” y “se seleccionaron manualmente puntos adicionales a las 40, 43 y 46 semanas”. Esto se hizo bajo el supuesto de que el crecimiento de los neonatos prematuros sigue “aproximadamente una línea recta”. La pendiente de los centiles se determinó forzando las curvas a ajustarse a los valores de la OMS a las 50 semanas de la edad postmenstrual. De este modo, la brecha entre 36 y 50 semanas es una extrapolación, en lugar de datos reales (Figura 1).7
ESTÁNDARES
INTERGROWTH-21st es una red global y multidisciplinaria, coordinada desde la Universidad de Oxford, dedicada a mejorar la salud perinatal y a reducir las muertes evitables relacionadas con la prematurez y el bajo peso al nacer. Entre los años 2009 a 2014, se llevó adelante el proyecto denominado INTER¬GROWTH-21st, cuyo objetivo principal fue estudiar el crecimiento, la nutrición, la salud y el neurodesarrollo desde la gestación hasta los 2 años. Con sus resultados, se construyeron estándares para RN prematuros, lo que amplía el rango etario de los estándares de la OMS y brinda herramientas para la continuidad del cuidado desde la concepción hasta los 5 años de edad.
En el proyecto INTERGROWTH-21st participaron instituciones que prestan cuidados médicos al 80 % de la población de áreas urbanas de 8 países: Brasil, Italia, Omán, Reino Unido, Estados Unidos, China, India y Kenia. Fueron reclutadas personas gestantes pertenecientes a poblaciones de áreas urbanas de estos países, que vivían bajo las mejores condiciones posibles: con acceso al sistema de salud, sin restricciones nutricionales y buenas condiciones medioambientales.
Los criterios de inclusión para participar del estudio fueron: madres pertenecientes a áreas urbanas con una edad de entre 18 y 35 años, una estatura mayor a 153 cm con un índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 18,5 kg/m2, vivienda ubicada en una altitud menor o igual a 1600 m sobre el nivel del mar, sin contaminantes medioambientales conocidos, embarazos con controles prenatales y partos en las instituciones donde se realizaron los controles prenatales, hijos previos con peso al nacer entre 2550 y 4500 g, sin malformaciones congénitas ni antecedentes de fetos muertos. Además, no debían tener antecedentes de enfermedades ni tabaquismo. La estimación de la EG debía ser confiable, con ecografía prenatal por medición de la longitud céfalo-caudal antes de la semana 14 de EG o con diámetro biparietal si el control se había iniciado entre las semanas 14 y 24 de EG. Entre mayo de 2009 y agosto del 2013, en los 8 centros se incorporan 59 137 mujeres gestantes, de las cuales 20 486 cumplieron con los criterios de inclusión a la cohorte de estudio. En promedio, el 88 % de los RN egresaron con lactancia exclusiva (en un rango del 73 % en Italia al 99 % en India). Los procedimientos de medición se estandarizaron en base de las recomendaciones de la OMS para asegurar la máxima validez.7,8
Cada medición, de cada RN, se recopiló de forma independiente por dos antropometristas del estudio. Se estandarizaron las diferencias posibles intraobservador e interobservador para longitud corporal y perímetro cefálico. El equipamiento para las mediciones antropométricas fue estandarizado en todos los centros participantes. Si la diferencia entre las dos medidas excediera el máximo permitido (peso al nacer 5 g, longitud 7 mm y perímetro cefálico 5 mm), ambos observadores, independientemente, reiteraban la medición por segunda vez y, si era necesario, tres veces. Con estos datos se construyeron los percentilos 3, 10, 50, 90 y 97 para peso, talla y perímetro cefálico, por sexo y EG desde las 33 a las 42 semanas.9
Con el objetivo de estandarizar la técnica antropométrica y la evaluación del crecimiento y la nutrición en la prematuridad se generaron dos cursos on line, de acceso libre. Ambos se encuentran siempre disponibles gratuitamente en el sitio de web de INTERGROWTH 21st, con la opción de realizar la evaluación en cada uno, con entrega de la certificación correspondiente por la Universidad de Oxford:
• https://globalhealthtrainingcentre.tghn.org/in¬tergrowth-21st-curso-sobre-monitoreo-del-creci¬miento-materno-fetal-y-neonatal/
• https://globalhealthtrainingcentre.tghn.org/ali¬mentacion-y-monitorizacion-del-crecimiento-de-prematuros-implementacion-del-protocolo-intergrowth-21st/
La cohorte multinacional y multiétnica del proyecto INTERGROWTH 21st con las características detalladas previamente, genera numerosos instrumentos que permiten el monitoreo del crecimiento en los primeros mil días, desde la etapa fetal temprana de la gestación hasta los 2 años de edad.
Debido a la selección de mujeres embarazadas sanas, con atención médica adecuada, la tasa de prematurez baja al 4,9 %. Esta información es muy importante porque establece un objetivo, basado en la evidencia, para los programas perinatales de prevención de la prematuridad. Sin embargo, significa que nacieron menos prematuros que los estimados originalmente en el estudio.
Es por este motivo que los estándares de crecimiento posnatal de prematuros son robustos para las edades gestacionales de 32 a 64 semanas posmenstruales, que por otra parte son más del 90 % de los bebés prematuros nacidos en todo el mundo.
El estudio INTERGROWTH 21st proporciona, basado en medidas repetidas, referencias para tamaño al nacer entre las 24 y las 320-6 semanas de EG y estándares desde las 33 semanas de EG. Para crecimiento postnatal, genera estándares a partir de las 27 semanas (Tabla 1).9
ALGUNOS ASPECTOS A DESTACAR
La evaluación del tamaño al nacer y el crecimiento postnatal del prematuro, requiere considerar algunos aspectos importantes.10
Primero, las mediciones antropométricas al nacer como el peso de nacimiento, la longitud y el perímetro cefálico, se toman una sola vez en cada recién nacido. Son un resumen retrospectivo del crecimiento fetal, reflejan el ambiente intrauterino y la eficiencia placentaria para transferir nutrientes.
La evaluación del crecimiento posnatal, en cambio, requiere medidas antropométricas repetidas después del nacimiento. Por lo tanto, la utilización del tamaño al nacer para la EG para evaluar el crecimiento posnatal de los RN prematuros, no puede justificarse fisiológica o clínicamente ya que el concepto de crecimiento lleva implícito el concepto de mediciones repetidas en el tiempo. Además, los factores que determinan el crecimiento postnatal de los bebés prematuros, tales como nutrición, madurez y morbilidad, no se encuentran contemplados en los datos transversales.10
Segundo, las referencias de tamaño al nacer se basan principalmente en datos recopilados de forma rutinaria, de bases de datos sin estandarización, ni control de calidad de los datos antropométricos, ni estimación confiable de la EG. Las referencias describen cómo los fetos han crecido en un lugar y tiempo particular (incluso hace décadas).10
Por el contrario, los estándares postnatales de RN prematuros, fueron construidos con mediciones antropométricas estandarizadas, EG estimada por ecografía temprana y seguimiento longitudinal. Esta metodología en su construcción hace que sean prescriptivos. Definen cómo debe ser el crecimiento de los RN prematuros en las mejores condiciones posibles, considerando su grado de maduración.11
Los estándares se basan en el seguimiento longitudinal de las tres medidas antropométricas, peso, longitud y perímetro cefálico, obtenidas a lo largo del tiempo en la población de RN incorporados a la cohorte.
Las referencias, en cambio, incluyen mediciones derivadas de la combinación de estudios. Por ejemplo, de los seis conjuntos de datos incluidos en el metaanálisis de Fenton y col., solo en dos se tomaron las tres medidas del mismo niño. Por lo tanto, cuando estas gráficas se utilizan para evaluar a un RN, su peso se compara con una población, pero su longitud y perímetro cefálico, con una población diferente. Las diferencias entre una referencia y un estándar se muestran en la Tabla 2.
La necesidad de diferenciar las curvas de los estándares de los gráficos de referencia es de vital importancia para abordar un problema mundial con marcadas ramificaciones socioeconómicas, como avanzar hacia el Objetivo de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas ODS 3.1 (reducir las muertes prevenibles de recién nacidos y niños <5 años de edad).
Al utilizar una referencia local para evaluar el estado nutricional de una población (por ejemplo: Bangladesh, India, Nepal, Filipinas) la prevalencia esperada de bajo peso, en esas poblaciones con carencias nutricionales y ambientales, oscila en torno al 10 %. Es así porque estamos comparándola con la muestra conformada con datos obtenidos de esa misma población al construir la referencia. Cuando comparamos esas poblaciones con un estándar internacional, la prevalencia de bajo peso supera el 20 %.12
CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL
Tan importante como la herramienta utilizada para evaluar el tamaño al nacer y el crecimiento postnatal es la estimación precisa de la EG al nacer.
En la práctica clínica, esto se logra midiendo la longitud céfalo-caudal (LCC) antes de las 14 semanas de gestación o la circunferencia cefálica después de las 14 semanas de gestación. Entre las 9 y 13 semanas de gestación el crecimiento lineal evaluado por LCC es rápido y la desviación estándar es bastante pequeña, lo que significa que la EG puede estimarse con precisión.13
A medida que el feto ingresa al segundo y tercer trimestre, la LCC ya no es útil debido a la flexión que realiza el feto, por lo tanto, se utiliza la circunferencia cefálica. Sin embargo, la dispersión es mayor, lo que resulta en una estimación menos precisa de la EG.13
El acceso a la ecografía en el primer trimestre puede no ser posible en muchas ocasiones, vinculado a retrasos en la asistencia, falta de habilidades técnicas, falta de equipamiento, etc.; por lo tanto, se utilizan otros métodos menos confiables como la fecha de la última menstruación (FUM), la altura uterina y/o el examen clínico del recién nacido.14
UTILIZACIÓN DE ESTÁNDARES INTERGROWTH 21ST PARA EVALUAR EL TAMAÑO AL NACER Y EL CRECIMIENTO
La falta de referencias de crecimiento postnatal para los menores de 27 semanas podría ser una debilidad del instrumento. La necesidad de centrarse en embarazos saludables fue el principal motivo para esto, ya que más del 90 % de los niños nacieron después de las 33 semanas.9
Para construir las referencias de tamaño al nacer para menores de 32 semanas se incluyeron 408 neonatos (214 niños, 194 niñas) y se excluyeron 216 niños y niñas por tabaquismo materno, obesidad materna grave o malformaciones congénitas. Al tratarse de una cohorte, la frecuencia de casos de prematuros extremos fue muy baja.15
La construcción de estándares de crecimiento en lugar de referencias para neonatos nacidos antes de las 30 semanas de gestación es problemática debido a su estado clínico (no pueden ser considerados como normales), cuestiones éticas y efectos económicos y sanitarios a largo plazo. Este aspecto podría ser considerado como un dilema “terapéutico” que necesita ser superado por estudios que comparen diferentes regímenes nutricionales en ensayos multicéntricos, aleatorizados, controlados, con el crecimiento y el desarrollo como resultados.9
Hasta tanto tengamos resultados de estudios como los propuestos, se sugiere basar las decisiones nutricionales en los pacientes extremadamente pequeños (266 semanas de EG o menos) en el descenso de peso, la evaluación del tiempo de recuperación del peso al nacer y el cálculo diario de necesidades y déficit de aportes calóricos y proteicos.
Cuando se comparan los percentilos 3, 50 y 97 de los estándares de INTERGROWTH-21st para el peso con las referencias de Fenton, se observa que, a pesar de que las pendientes son similares, los pesos de las referencias de Fenton son más altos que los estándares INTERGROWTH-21st para pretérminos hasta el término. Esto se debe a que las referencias de Fenton, basadas en los datos del mencionado metaanálisis, presentan la “medida resumen” de la salud fetal: el peso al nacer.16
Los RN prematuros y los fetos son entidades clínicas diferentes: presentan patrones de crecimiento, vías nutricionales y metabolismos diferentes. El crecimiento de los niños prematuros nunca es igual al crecimiento fetal, reflejado en las referencias de Fenton con los pesos de nacimiento.
Con la utilización de las referencias de Fenton se diagnostica más “restricción del crecimiento extrauterino” en prematuros, que en muchos casos son saludables y crecen adecuadamente a lo largo de su percentil de crecimiento según las curvas de los estándares de crecimiento postnatal.
Si esperamos que los niños prematuros alcancen el crecimiento fetal, representado por los gráficos de tamaño al nacer, su alimentación con leche humana será insuficiente. Este abordaje condiciona a suplementar su alimentación, que los lleva a alcanzar un peso y una composición corporal desproporcionados a su longitud. En otras palabras, desarrollan sobrepeso en relación a su longitud al egreso institucional, lo que aumenta el riesgo de enfermedades crónicas, pero no mejores resultados en el desarrollo.
ANTROPOMETRÍA DEL RECIÉN NACIDO
El control de peso, talla y perímetro cefálico con la técnica correcta es fundamental, para tener datos correctos (Tabla 3). Es necesario realizar la higiene de manos antes y después de la medición, y también la higiene de balanzas, pediómetros y cintas entre paciente y paciente.
CONCLUSIÓN
Los percentiles INTERGROWTH-21st tienen patrones consistentes para el seguimiento longitudinal, desde las 27 a las 64 semanas de EG, cuando convergen directamente con las curvas de los estándares de la OMS, sin necesidad de suavizarlos. Esto tiene lógica, ya que ambos estándares, OMS e INTERGROWTH 21st, fueron construidos con la misma metodología.
La prevención global de obesidad, síndrome cardiometabólico y sus complicaciones relacionadas en bebés prematuros debe comenzar en la incubadora, con el empleo de estándares prescriptivos de crecimiento y priorización de alimentación con leche humana.3,12,16
* Pediatra Neonatólogo. Maternidad Ramón Sardá. Dirección de Salud Perinatal y Niñez, Ministerio de Salud de la Nación.
ORCID 0000-0003-1553-7794
** Pediatra Neonatóloga. Maternidad Ramón Sardá. Secretaria del Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN), Sociedad Argentina de
Pediatría. ORCID: 0000-0002-5542-704X
Correspondencia: rmnieto@gmail.com
Conflicto de intereses: ninguno que declarar.
Recibido: 27 de junio de 2022.
Aceptado: 7 de julio de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark://nq2rfg7ju
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