Revista Enfermería Neonatal N° 35 - Abril 2021

COMENTARIO EDITORIAL: Cánula con tubos largos y estrechos versus puntas binasales cortas para ventilación no invasiva en bebés prematuros: ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad

Cannula with long and narrow tubing vs short binasal prongs for noninvasive ventilation in preterm infants: noninferiority randomized clinical trial
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Hochwald O, Riskin A, Borenstein-Levin L, Shoris I, et al.
Dr. Néstor E. Vain* JAMA Pediatr. 2021 Jan 1;175(1):36-43.

Dra. Adriana Castro*

 

RESUMEN

Introducción: El uso de cánulas con tubos largos y estrechos (CLNT) ha ganado cada vez más popularidad para aplicar apoyo respiratorio no invasivo a recién nacidos, gracia a la facilidad en su uso, al confort percibido por el paciente y al menor trauma nasal. Sin embargo, existe preocupación sobre si esta interfase entrega un soporte reducido y subóptimo.

Objetivo: Determinar si el uso de cánulas con tubo largo y estrecho (CLNT) (cánulas RAM®) presenta menor efectividad que el uso de las cánulas binasales cortas y máscaras (SPM) al administrar ventilación con presión positiva intermitente nasal (NIPPV) en recién nacidos prematuros.

Métodos: Este ensayo prospectivo, aleatorizado, no ciego, controlado, de no inferioridad. Se realizó entre diciembre de 2017 y diciembre de 2019 en 2 Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal de tercer nivel en Rambam y Bnai-Zion en Haifa, Israel.

Fueron elegibles los recién nacidos prematuros nacidos entre las 24 y 33 semanas y 6 días de gestación, que presentaron síndrome de dificultad respiratoria con requerimiento de soporte ventilatorio no invasivo como tratamiento inicial después del nacimiento o después de la primera extubación. El análisis se realizó por intención de tratamiento.

Intervención: aleatorización a NIPPV con interfaz CLNT o SPM.

La variable principal de resultado fue la necesidad de intubación dentro de las 72 horas de haber comenzado el tratamiento con NIPPV. El margen de no inferioridad se definió como el 15 % o menos de diferencia absoluta.

Resultados: Se incluyeron 166 recién nacidos prematuros en el análisis. Las características y el estado clínico de los recién nacidos (incluida la fracción de oxígeno inspirado, la PCO2y el nivel de pH) fueron similares. Se dividieron en 2 grupos, uno de ellos utilizó como interfaz la CLNT (n = 83) y el otro utilizó como interfaz la SPM (n = 83). La edad gestacional media (DE) fue de 29,3 (2,2) semanas vs. 29,2 (2,5) semanas, y el peso medio (DE) al nacer fue de 1237 (414) g vs. 1254 (448) g, respectivamente.

La intubación dentro de las 72 horas se produjo en 12 de 83 lactantes (el 14 %) en el grupo CLNT y en 15 de 83 lactantes (el 18 %) en el grupo SPM (diferencia de riesgo, −3,6 %; IC95%, −14,8 a 7,6 [dentro del margen de no inferioridad], χ3 p = 0,53).

El traumatismo nasal de moderado a grave fue significativamente menos común en el grupo CLNT (4 [el 5 %]) en comparación con el grupo SPM (14 [el 17 %]; p = 0,01). No hubo diferencias en otros eventos adversos durante la hospitalización.

Conclusiones: En este estudio se pudo demostrar que la efectividad en la utilización de CLNT no fue inferior a SPM en administrar NIPPV en recién prematuros y que la utilización de CLNT causó significativamente menos trauma nasal.

COMENTARIO

El objetivo del estudio fue comparar la capacidad de prevenir la intubación en recién nacidos prematuros mediante el uso de ventilación con presión positiva intermitente nasal (NIPPV) para el tratamiento inicial del síndrome de dificultad respiratoria o post extubación con interfases CLNT o SPM.

En este ensayo prospectivo, aleatorizado, no ciego, controlado, de no inferioridad, se consideró la hipótesis de que el uso de CLNT sería inferior a SPM en recién nacidos prematuros que requieren NIPPV y daría lugar a una mayor tasa de ventilación endotraqueal.

Existen diferentes interfases, con diversas características, para aplicar ventilación no invasiva. Las más utilizadas son las cánulas y máscaras binasales cortas estándar (SPM); estas se asocian ocasionalmente con molestias y lesiones nasales relacionadas con la presión.1,2 La cánula RAM (Neotech) está hecha de un material más suave con un tubo largo y estrecho (CLNT), en estas se percibe mayor comodidad y menos trauma nasal.3 Su comparación con la SPM, especialmente cuando la fuga en la nariz es mayor, establece dudas en referencia a la transmisión de presión, volumen tidal reducido y subóptimo; podría existir la posibilidad de un soporte respiratorio inadecuado.4,5 Se seleccionaron el tamaño de las CLNT para llenar aproximadamente el 80 % de las fosas nasales y el tamaño de las puntas SPM para llenar cerca del 100 % de las fosas nasales sin causar presión local.

Se utilizó ventilación con presión positiva intermitente nasal (NIPPV) en respiradores Leoni (Heinen und Löwenstein) o SLE 5000 (SLE) en modo de ventilación intermitente sincronizada. Los ajustes iniciales fueron: presión inspiratoria máxima (PIM) de 14 a 18 cmH2O, según la excursión torácica, la presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 6 cmH2O, la frecuencia respiratoria de 10 a 30 respiraciones por minuto, y el tiempo inspiratorio de 0,30 a 0,35 segundos. Los objetivos de saturación fueron del 90 % al 94 %.

Los ajustes máximos permitidos fueron: PIM de 24 cmH2O, PEEP de 8 cmH2O, y frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto para ambos grupos de interfases.

Se administró cafeína a todos los recién nacidos menores de 32 semanas durante el primer día de vida y a neonatos sintomáticos de 32 semanas o más con apnea del prematuro. Como terapia de rescate se administró surfactante exógeno (200 mg/kg para la primera dosis y 100 mg/kg para la segunda dosis, 1 a 2 dosis según fuera necesario).

El criterio para la administración de surfactante en la ventilación no invasiva fue el requerimiento de oxígeno inspirado del 0,35 % o más hasta el 0,45 %. La técnica de administración del surfactante se eligió según el criterio del médico tratante. La administración de surfactante a través de la técnica de intubación-surfactante-extubación (INSURE) o la técnica de terapia de surfactante mínimamente invasivo (MIST) a través de un catéter delgado, no fueron consideradas un fracaso de la utilización de NIPPV si no fue seguido inmediatamente por ventilación endotraqueal.6

El resultado primario fue el fracaso del tratamiento dentro de las 72 horas posteriores al inicio de la VPPIN. La necesidad de ventilación endotraqueal se determinó con los siguientes criterios: deterioro clínico, aumento de la dificultad respiratoria, un nivel de pH inferior a 7,20, un nivel de PCO2 superior a 60 mmHg, saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso inferior al 90 % en una fracción de oxígeno inspirado superior al 0,50 % y apneas significativas recurrentes.

El resultado secundario se consideró el traumatismo nasal. Cada niño que recibió ventilación no invasiva fue evaluado de forma rutinaria cada 4 horas por el equipo de enfermería. En caso de sospecha de trauma, el investigador principal del sitio calificó la lesión nasal. La lesión se clasificó mediante imágenes, como eritema leve y persistente, ulceración superficial moderada y necrosis grave.7 La utilización de CLNT causó significativamente menos trauma nasal.

Al analizar el desarrollo del estudio remarco cada medida implementada: utilización de interfases, modalidad ventilatoria no invasiva, parámetros utilizados junto con el modelo de respirador, administración de surfactante y cafeína y niveles de fracción inspiratoria de oxígeno de acuerdo con la saturación deseada.
Toda esta terapéutica, así como los límites expuestos para el ingreso de los pacientes a ventilación mecánica, logran transmitir la importancia de lo minucioso del cuidado del paciente para brindarle todo lo necesario para disminuir las morbilidades ocasionadas durante su estadía en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN).

Para arribar al resultado secundario, el traumatismo nasal el personal de enfermería lo evaluó cada 4 horas en forma clínica junto a imágenes. Se realizó diagnóstico precoz y oportuno del recién nacido. Gran punto a favor.

Quedó pendiente la evaluación del confort del paciente. Tanto con la interpretación del dolor junto con la del apego temprano, quizás a través del contacto piel a piel con su madre o integrante del grupo familiar, si la madre se encontrara sin posibilidad del ingreso a la UCIN.

En 1987 Avery et al.,8 publicaron un pequeño estudio observacional, en el que se sugirió al uso del CPAP como el modo principal de apoyo respiratorio, que reducía la necesidad de oxígeno suplementario a los 28 días de vida. En la actualidad la implementación del CPAP desde sala de partos ha demostrado que, en muchos pacientes en los cuales las condiciones clínicas lo permiten, se pueden evitar la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica de inicio y disminuir las morbilidades asociadas.

Muchos estudios, por medio de ensayos clínicos o estudios in vitro, siguen buscando evidencia para poder aplicar el tratamiento menos invasivo que brinde resultados satisfactorios a corto y largo plazo. La modalidad ventilatoria (CPAP/NIPVV), el uso y cuidado de dispositivos empleados, entre otros puntos que optimizan la calidad y seguridad de atención del recién nacido prematuro y su familia.

La utilización de las cánulas RAM se está implementando en varios países, entre ellos España, donde se ha demostrado mayor comodidad con la misma efectividad que las cánulas binasales cortas. Sigue siendo motivo de estudio y aún no tiene difusión para establecer como modalidad en su empleo.

El aprendizaje continuo del personal de salud y el trabajo interdisciplinario siguen siendo uno de los pilares y puntos clave para evaluar con evidencia calificada, lo que hacemos en nuestro actuar diario y lo que queremos realizar en el futuro.

Repensar el actuar profesional pone en evidencia que el camino de mejora a veces no es con grandes cambios, sino tan solo empezando.

*Neonatóloga, Médica de guardia, Hospital Interzonal General de Agudos Evita, Lanús, Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: adrixandrexcastro@yahoo.com.ar

Recibido: 3 de diciembre de 2020.
Aceptado: 10 de marzo de 2021.

 

REFERENCIAS

1. Imbulana DI, Manley BJ, Dawson JA, Davis PG, Owen LS. Nasal injury in preterm infants receiving non-invasive respiratory support: a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018 Jan; 103(1):F29-F35.

2. Bashir T, Murki S, Kiran S, Reddy VK, Oleti TP. ‘Nasal mask’ in comparison with ‘nasal prongs’ or ‘rotation of nasal mask with nasal prongs’ reduce the incidence of nasal injury in preterm neonates supported on nasal continuous positive airway pressure (nCPAP): a randomized controlled trial. PLoS One. 2019 Jan; 14(1):e0211476.

3. Nzegwu NI, Mack T, DellaVentura R, Dunphy L, et al. Systematic use of the RAM nasal cannula in the Yale-New Haven Children’s Hospital Neonatal Intensive Care Unit: a quality improvement project. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Apr; 28(6):718-21.

4. Bailes SA, Firestone KS, Dunn DK, McNinch NL, Brown MF, Volsko TA. Evaluating the effect of flow and interface type on pressures delivered with bubble CPAP in a simulated model. Respir Care. 2016; 61(3):333-339. doi:10.4187/respcare.04251.

5. Green EA, Dawson JA, Davis PG, De Paoli AG, Roberts CT. Assessment of resistance of nasal continuous positive airway pressure interfaces. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019 Sep; 104:F535-F539.

6. Lavizzari A, Colnaghi M, Ciuffini F, Veneroni C, et al. Heated, humidified high-flow nasal cannula vs nasal continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome of prematurity: a randomized clinical noninferiority trial JAMA Pediatr. Published online August 8, 2016.

7. Fischer C, Bertelle V, Hohlfeld J, Forcada-Guex M, et al. Nasal trauma due to continuous positive airway pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010 Nov; 95(6): F447- F451.

8. Avery ME, Tooley WH, Keller JB, Hurd SS, et al. Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics. 1987 Jan; 79(1):26-30.