COMENTARIO DEL ARTÍCULO: Efectos secundarios de la luminoterapia en neonatos
Faulhaber FRS, Procianoy RS, Silveira RC.
Am J Perinatol. 2019 Feb;36(3):252-257.
Comentado por: Lic. Esp. Yanina Boidi*
RESUMEN
La hiperbilirrubinemia es una de las principales causas de internación en recién nacidos de término (RNT) y cercanos al término, en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) durante las primeras dos semanas de vida. A nivel mundial, afecta al 60 % de los RNT y al 80 % de los recién nacidos prematuros. Se estima que uno de cada diez neonatos desarrollará hiperbilirrubinemia, y requiere vigilancia estrecha y tratamiento.1
El tratamiento estándar más utilizado para su resolución es la luminoterapia (LMT). Esta consiste en colocar al RN sin ropa, usando solo pañal y protector ocular bajo una fuente de luz especialmente diseñada para esta finalidad, con el objetivo de transformar la bilirrubina en derivados hidrosolubles y de esta manera facilitar su eliminación del organismo.
El efecto tóxico más temido de la hiperbilirrubinemia es la encefalopatía o kernicterus. Sin embargo, desde hace unos años se describen efectos secundarios agudos y a largo plazo, asociados a enfermedades que se expresarán en otras etapas de la vida. Numerosos estudios evalúan estos posibles efectos adversos a nivel del sistema inmunológico, inflamatorio y genotóxicos de la luminoterapia. Los autores realizan una revisión de la literatura sobre la ictericia neonatal, el tratamiento de luminoterapia y los eventuales efectos adversos en recién nacidos prematuros tardíos y de término.
Podría afirmarse que este tratamiento no es inofensivo como se ha creído hasta ahora.
Palabras clave: ictericia, hiperbilirrubinemia, recién nacido, luminoterapia, efectos secundarios.
Efectos tardíos
Dentro de los efectos secundarios tardíos, se encuentran las neoplasias, lesiones cutáneas y enfermedades alérgicas.
En relación a las neoplasias, se han relacionado en varios estudios la LMT con el riesgo de padecer cáncer infantil, especialmente la leucemia mieloide aguda.5,6
Dentro del análisis de las lesiones cutáneas, se han obtenido resultados contradictorios en la relación de la fototerapia con la aparición de nevus melanocíticos, aunque otros investigadores hallaron un aumento significativo de nevus comunes y atípicos en los escolares que recibieron LMT en etapa neonatal.
Finalmente, en el desarrollo de enfermedades alérgicas, se destaca la aparición de asma, rinitis y conjuntivitis alérgica.
Otra de las líneas de estudio está orientada a las alteraciones moleculares producidas por la LMT. Dentro de éstas se han publicado varias investigaciones. Algunas de estas demostraron que puede producir daño al ADN e inducir la apoptosis de linfocitos, generar daño en el ADN de leucocitos mononucleares endógenos y poseer efectos tóxicos para el ADN en RNT. En otros estudios se analizó el efecto de la LMT en el sistema inmune e inflamatorio. Se encontraron alteraciones en las concentraciones de interleucinas, por lo cual se evidenció el efecto negativo sobre la función del sistema inmune del RN. Otros autores han demostrado las alteraciones producidas en la expresión de antígenos de superficie en linfocitos y alteraciones en el equilibrio del sistema antioxidante. En 1995, ya Cnattingius, M. Zack, y colaboradores, mencionan la luminoterapia como procedimiento que, realizado en el período neonatal, es un factor de riesgo para el desarrollo de leucemia mieloide en la infancia o juventud temprana.7
COMENTARIO DEL ARTÍCULO
Si bien la LMT es un tratamiento mínimamente invasivo para el RN, esto no es sinónimo de bajo riesgo. En mi opinión, la parte más interesante del artículo y que aporta al estado del arte, corresponde a los efectos secundarios del tratamiento, ya que arroja evidencia abundante y consistente sobre sus múltiples efectos adversos a corto y largo plazo.
Esto debe ser un llamado de atención para reflexionar y tomar conciencia sobre la real necesidad de someter a este tratamiento a quienes realmente lo necesitan, teniendo para su diagnóstico un criterio objetivo. Es decir, utilizar los valores de bilirrubinas séricos8 y no escalas de color, ya que son subjetivas.
El cuidado de enfermería en este tratamiento debe incorporar otros aspectos que van más allá del cuidado clínico del RN como ser el control de termorregulación, de la hidratación, de la protección ocular y genital y el apoyo a la alimentación específica. Deben tenerse presentes las medidas de prevención de la muerte súbita, y evitar rotar al RN expuesto a la luz, manteniendo el decúbito supino en todo RN no monitorizado.9
Es importante conocer los distintos equipos, sus características especiales y los factores que disminuyen o aumentan su efectividad. Esta última va a depender de la intensidad y la irradiancia del equipo de luminoterapia que se esté utilizando. La incorporación del radionanómetro como una herramienta para medir la intensidad lumínica debe ser estandarizado en la UCIN, ya que es la única forma de saber con exactitud la intensidad a la que está siendo expuesto el RN que se encuentra bajo tratamiento.
Otro aspecto a considerar y no de menor relevancia, es la incorporación de los padres a los cuidados y la utilización de dispositivos como las mantas para favorecer el contacto y el vínculo con sus padres. Del mismo modo, se debe evitar, dentro de lo posible, la separación del binomio. Al ser un tratamiento de baja complejidad, este puede ser realizado en la habitación junto a la cama de la madre, previa educación y posterior seguimiento por el personal de enfermería. Por esta razón, no deberían mantenerse cerradas las cortinas blancas que se utilizan para optimizar la irradiancia, a fines de poder observar el estado del RN.
Los estudios citados en el artículo no presentan una clara asociación dosis-efecto, por cuanto aún son necesarias nuevas investigaciones que permitan elaborar recomendaciones accesibles a todos los servicios de cuidado neonatal.
Resulta fundamental brindar cuidados de forma segura y apropiada en base a las necesidades reales y particulares de los RN que están bajo nuestra atención.
*Especialista en Enfermería Neonatal. Docente de la Carrera de Especialización en Enfermería Neonatal, Universidad Austral.
Correspondencia: yaninaboidi@hotmail.com
Recibido: 3 de junio de 2019.
Aceptado: 16 de octubre de 2019.
REFERENCIAS
1. Imbulana DI, Manley BJ, Dawson JA, Davis PG, Owen LS. Nasal injury in preterm infants receiving non-invasive respiratory support: a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018 Jan; 103(1):F29-F35.
2. Bashir T, Murki S, Kiran S, Reddy VK, Oleti TP. ‘Nasal mask’ in comparison with ‘nasal prongs’ or ‘rotation of nasal mask with nasal prongs’ reduce the incidence of nasal injury in preterm neonates supported on nasal continuous positive airway pressure (nCPAP): a randomized controlled trial. PLoS One. 2019 Jan; 14(1):e0211476.
3. Nzegwu NI, Mack T, DellaVentura R, Dunphy L, et al. Systematic use of the RAM nasal cannula in the Yale-New Haven Children’s Hospital Neonatal Intensive Care Unit: a quality improvement project. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Apr; 28(6):718-21.
4. Bailes SA, Firestone KS, Dunn DK, McNinch NL, Brown MF, Volsko TA. Evaluating the effect of flow and interface type on pressures delivered with bubble CPAP in a simulated model. Respir Care. 2016; 61(3):333-339. doi:10.4187/respcare.04251.
5. Green EA, Dawson JA, Davis PG, De Paoli AG, Roberts CT. Assessment of resistance of nasal continuous positive airway pressure interfaces. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019 Sep; 104:F535-F539.
6. Lavizzari A, Colnaghi M, Ciuffini F, Veneroni C, et al. Heated, humidified high-flow nasal cannula vs nasal continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome of prematurity: a randomized clinical noninferiority trial JAMA Pediatr. Published online August 8, 2016.
7. Fischer C, Bertelle V, Hohlfeld J, Forcada-Guex M, et al. Nasal trauma due to continuous positive airway pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010 Nov; 95(6): F447- F451.
8. Avery ME, Tooley WH, Keller JB, Hurd SS, et al. Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics. 1987 Jan; 79(1):26-30.