COMENTARIO DE ARTÍCULO: Experiencia con un paquete de medidas para CPAP de burbuja: ¿Se puede prevenir la enfermedad pulmonar crónica?
ly H, Mohamed MA
Pediatr Res. 2020(88):444-450.
Comentario: Dr. Gonzalo Mariani*
RESUMEN
Introducción: La presión positive continua en la vía aérea (CPAP por su sigla en inglés) se asocia con una disminución paralela de la enfermedad pulmonar crónica (EPC). Este estudio tuvo como objetivo informar los resultados, con foco en la EPC, de niños prematuros tratados con un paquete de cuidados con CPAP de burbuja.
Métodos: Recién nacidos con <1500 g fueron estratificados en 4 grupos según el estado de intubación durante los 3 primeros días de vida. La incidencia de mortalidad, EPC y otras morbilidades se compararon en 4 momentos cronológicos. Los resultados del momento más reciente se compararon con los mejores contemporáneos de la Red Vermont Oxford.
Resultados: De 773 niños (edad gestacional mediana de 28 semanas, peso medio al nacer 995 g), el 24,5 % fueron intubados al nacer y 11,7 % durante el primer día de vida. Los días de ventilación mecánica, CPAP de burbuja y oxígeno en los sobrevivientes fueron 1,5; 29 y 14 días respectivamente. La incidencia global de EPC fue del 6,4 % y se mantuvo constante en los 4 momentos (7,6 %, 7,5 %, 5,8 % y 5 %) respectivamente. En comparación con la Red Vermont Oxford, la EPC fue significativamente menor (p <0,001). La intubación al nacer no se asoció con aumento de EPC comparado con el manejo inicial con CPAP seguido de intubación.
Conclusión: Es factible y sustentable administrar un paquete de cuidados con CPAP de burbuja para disminuir la EPC. Se necesitan estudios aleatorizados por grupos para validar la reproducibilidad de este enfoque.
COMENTARIO
Este artículo de los Dres. Aly y Mohamed resulta muy interesante porque profundiza aspectos clínicos y prácticos del uso del CPAP nasal en prematuros. Los autores exponen su perspectiva acerca de que no se trata solamente de “usar CPAP” sino de diseñar una estrategia abarcadora que se centre en varios detalles que contribuyen, en su opinión, pero también en su experiencia, a que los resultados sean mejores que los reportados en muchos estudios y publicaciones de redes de neonatología.
Hoy día existe consenso entre los profesionales de salud que trabajan en una unidad de cuidado intensivos neonatales (UCIN) que la evidencia apoya el uso temprano de CPAP nasal en recién nacidos prematuros con respiraciones espontáneas y síndrome de dificultad respiratoria. Revisiones sistemáticas y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados comparando CPAP nasal con ventilación mecánica muestran un efecto beneficioso, con disminución significativa de la variable muerte o displasia broncopulmonar.1,2 Sin embargo, a pesar de su uso diseminado en las UCIN de la mayor parte del mundo, la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP) reportada por diferentes redes no ha mostrado descensos importantes a lo largo de los últimos años.3,4 Es claro que la DBP es una enfermedad multifactorial y que para impactar en su incidencia es necesario realizar un abordaje que incluya un paquete de medidas que incluyan no solamente terapias respiratorias sino también nutricionales, de control de infecciones, medicamentosas, comunicación efectiva y trabajo en equipo entre otras.5-7
Lo que plantean los autores de este trabajo es que para optimizar los resultados del uso de CPAP hace falta un paquete de cuidados alrededor de su aplicación, que ellos definen con claridad y que he resumido en la Tabla 1.
La incidencia de DBP en el centro en cuestión (The George Washington University Hospital) es muy baja, significativamente inferior a la reportada en estudios de redes como la estadounidense (Neonatal Research Network), la española (SEN1500) e internacionales como Vermont Oxford Network (VON) y Neocosur.3,4,8 Los autores muestran también que han podido sostener esos niveles a lo largo de los últimos 16 años.
El uso de CPAP nasal es reconocido hoy como un elemento importante en la prevención de la DBP. Los mecanismos de acción del CPAP nasal son varios y la suma de ellos puede explicar sus efectos beneficiosos en el desarrollo pulmonar y la disminución del riesgo de DBP. En vista de los resultados de los ensayos clínicos, la pregunta hoy no es si podemos ofrecer CPAP como manejo inicial del recién nacido prematuro con SDR moderado, sino cómo optimizar su uso y cómo decidir en qué momento debemos dar surfactante y prevenir así las consecuencias de su falta de administración. Las variables asociadas a fracaso de CPAP incluyen una menor edad gestacional, el género masculino, mayo-res requerimientos de FiO2 en las primeras dos horas de vida y la presencia de un SDR grave.9,10 Los autores establecieron un paquete de medidas que aplican, y asocian su cumplimiento con sus buenos resultados.
Uno se puede preguntar si todos los componentes del paquete propuesto por los autores se encuentran respaldados por lo que entendemos como evidencia sólida. Si bien muchos lo están, hay otros que se basan solo en la creencia de su efectividad y en la experiencia del grupo. Cito por ejemplo la aspiración reglada cada 3-4 horas y el uso exclusivo de CPAP de burbuja y de cánulas nasales cortas. No hay evidencia sólida que haya mostrado la superioridad del CPAP de burbuja sobre otros equipos, y si bien las cánulas binasales cortas son preferibles a las cánulas nasofaríngeas, el uso de mascarillas nasales ha mostrado ser efectiva y comparable en resultados a la pieza binasal.11,12 De hecho, una práctica habitual es alternar estos dispositivos ante signos incipientes de lesiones nasales en sitios de compresión.
Por otro lado, el criterio usado para administrar surfactante (FiO2 >0,5) es más conservador que lo pro-puesto por el Consenso Europeo (FiO2 >0,3) y que es seguido en muchos centros actualmente.13 Cuando se habla de CPAP en recién nacidos es bueno recordar aquel editorial del Dr. Polin que llama a ser cautelosos y no caer en fundamentalismos.14 No debemos rechazar terapias que nos resultan novedosas por no haberlas usado anteriormente, ni incorporar su uso de manera acrítica, sino permanecer abiertos a plantearnos y replantearnos la mejor estrategia en base a nuevos conocimientos generados por investigaciones serias.
Un punto que me llama la atención es la omisión de mencionar el riesgo de administrar presiones superiores a las asumidas con el uso de CPAP de burbuja. Kahn y col., han demostrado el riesgo de administrar presiones más elevadas a las deseadas en función del flujo.15,16 Por este motivo, se recomienda usar el mínimo flujo que determine un burbujeo continuo y no un flujo fijo para todos los pacientes como lo hacen Aly y Mohamed (5-7 litros por minuto).
Resulta interesante el uso de una lista de cotejo en la Unidad del paciente. Si bien no aparece en el artículo, la pude obtener y comparto con ustedes una adaptación de ella en la Tabla 2. Más allá del uso de esta lista, lo que resulta indudable es que los cuidados adecua-dos provistos por el equipo de enfermería son fundamentales para obtener mejores resultados.
También resulta de interés el criterio utilizado para suspender CPAP. Si bien existe controversia en este punto, los autores priorizan los efectos postulados del CPAP sobre el desarrollo pulmonar por sobre sus posibles efectos adversos. Ellos continúan con CPAP hasta que la FiO2 es consistentemente de 0,21 y el paciente respira de manera confortable. Aún más, en los menores de 1000 g, continúan con CPAP hasta llegar a la semana 32 y a un peso superior a 1200 g. Un estudio reciente avala esta recomendación, ya que mostró que prolongar el uso de CPAP nasal se asocia con un mayor desarrollo pulmonar.17 Sin embargo, aún faltan más estudios en esta área y la prudencia nunca es mala consejera. El paquete propuesto por los autores incluye el destete de CPAP a aire ambiente sin dar lugar al uso de cánula nasal (ni de alto ni de bajo flujo). Los autores hacen hincapié en este como uno de los puntos clave del paquete. Esto último parece muy extremista, ya que en pacientes crónicos que requieren presión positiva, la cánula nasal de alto flujo ha mostrado ser una alternativa válida.18,19 Por otro lado, hay pacientes que requieren bajas concentraciones de oxígeno sin necesidad de presión positiva y continuar con ella puede exponer al paciente a potenciales complicaciones.20
Los objetivos de SpO2 en pacientes recibiendo O2 suplementario incluyen un límite inferior algo menor al recomendado por muchas instituciones internacionales, incluso las nacionales del Ministerio de Salud de la Nación. En mi opinión, no sería sensato modificarlas ya que los resultados de los ensayos clínicos mostraron mayor mortalidad con menores objetivos de SpO2.21
El manejo hidroelectrolítico y nutricional utilizado parece ser subóptimo (demasiado aporte hídrico y escaso aporte de aminoácidos inicialmente) y no es recomendable.
La política liberal de transfusiones propuesta es permisible pero también cuestionable, especialmente en contextos diferentes con limitación de recursos. Los estudios no han mostrado beneficios en comparación con criterios más restrictivos.22
Cuestionar algunas medidas del paquete no quita mérito al estudio. La impresionante baja incidencia de DBP (similar, por otra parte, al grupo de Columbia en Nueva York), obliga a considerar la hipótesis de los autores como razonable. Al mismo tiempo, considero juicioso no importar o aplicar el paquete tal cual es sugerido, sino evaluar contextos particulares y generar consensos locales. El estudio nos ayuda a reflexionar sobre nuestras prácticas y nos estimula a mejorarlas.
El estudio también explora la asociación de prácticas ventilatorias en los primeros días con los resultados alejados. La población de prematuros incluidos fue estratificada en cuatro grupos de acuerdo con el manejo en la sala de recepción y durante los primeros tres días. En la Figura 1 se ven esos cuatro grupos de manera gráfica. Se puede asumir que la estrategia respiratoria utilizada estuvo guiada por el grado de compromiso de cada paciente, aunque no pueden descartarse sesgos de quienes asistieron a esos pacientes. De cualquier manera, los resultados de supervivencia sin DBP mostraron valores significativamente menores en aquellos pacientes que fueron intubados en la sala de recepción y al tercer día permanecieron ventilados. De manera interesante, en el análisis ajustado, la diferencia no fue significativa entre aquellos intubados en la sala de recepción y extubados dentro de los primeros tres días, con relación a aquellos tratados inicialmente con CPAP y que luego debieron ser asistidos transitoriamente con ventilación mecánica. Estos hallazgos están en línea con publicaciones anteriores que destacan que el factor principalmente asociado a DBP no es la intubación en la sala de recepción sino el permanecer en ventilación asistida.23,24
En resumen, este estudio muestra que el uso de un paquete de medidas junto al uso de CPAP de burbuja se asocia con una tasa muy baja de DBP y que el efecto puede ser sostenido en el tiempo. Además del uso temprano de CPAP en la sala de partos y la extubación temprana a CPAP, el paquete incluyó el uso continuo de CPAP hasta que el paciente deja de requerir oxígeno suplementario. El paquete propuesto utiliza un tipo específico de CPAP (de burbuja), piezas binasales cortas y determinados cuidados de las vías respiratorias. Considero que el estudio contribuye a estimular el uso adecuado de CPAP y suma otras estrategias de protección pulmonar. De cualquier manera, pienso que cada servicio deberá discutir internamente cuáles son los elementos del paquete sugerido que consideran adecuados y acuerden ofrecer en sus Unidades, llevar registros y evaluar periódicamente la posibilidad de implementar nuevas estrategias de mejora de calidad.
* Médico Neonatólogo. Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Italiano de Buenos Aires y Hospital Italiano de San Justo.
Correspondencia: gonzalo.mariani@hospitalitaliano.org.ar
Recibido: 6 de junio de 2021.
Aceptado: 9 de junio de 2021.
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