Esp. María Florencia Alderete*

RESUMEN

El conducto arterial (ductus arterioso) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente. En la vida fetal permite, junto con otras estructuras, el intercambio con la placenta.

Si este conducto no se cierra en la vida posnatal, trae aparejado un cuadro clínico característico, que puede comprometer los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y gastrointestinal, especialmente en los recién nacidos prematuros.

El conocimiento de la fisiopatología, tratamiento y cuidados de enfermería redundará en mejores resultados para los recién nacido con ductus arterioso permeable.

Palabras clave: recién nacido prematuro; cuidados de enfermería; conducto arterioso permeable.

ABSTRACT

The ductus arteriosus is the fetal vascular connection between the pulmonary artery and the proximal portion of the descending aorta. In fetal life, it allows, together with other structures, the exchange with the placenta.

If this duct does not close in postnatal life, it leads to a characteristic clinical picture, which can compromise the cardiovascular, respiratory, renal, and gastrointestinal systems, especially in preterm infants.

Knowledge of the pathophysiology, treatment and nursing care will result in better results for newborns with patent ductus arteriosus.

Keywords: preterm infant; nursing care; patent ductus arteriosus.

Cómo citar:

Alderete MF. Cuidados al recién nacido con ductus hemodinámicamente significativo. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2022;39:7-14.

INTRODUCCIÓN:

El conducto arterial (CA) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente.¹ Durante la vida fetal el foramen oval, el conducto venoso y el conducto arterial permiten el intercambio con la placenta, y luego del nacimiento estos shunts o comunicaciones se cierran. Los factores que favorecen la permeabilidad del CA en la vida fetal son la baja concentración de oxígeno, los altos niveles de prostaglandinas, los efectos de la bradicinina y las catecolaminas. Durante la vida fetal la pared muscular del CA es delgada, menos muscular y cuenta con una gran sensibilidad a las prostaglandinas, lo que permite la permeabilidad del conducto durante toda la gestación. A medida que aumenta la edad gestacional el CA madura, aumenta de tamaño, volviéndose menos sensible a los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas y más sensible a los efectos vasoconstrictores del oxígeno. En los recién nacidos de término, el CA cierra espontáneamente (cierre funcional) en las 48 horas posteriores al nacimiento, debido al aumento de la presión parcial del oxígeno y a la disminución de las prostaglandinas I2 y E2, mientras que el cierre anatómico se produce semanas después, cuando las fibras musculares son remplazadas por tejido conectivo, y se origina el ligamento arterioso.²

En los recién nacidos pretérmino (RNPT), la inmadurez fisiológica y anatómica, así como también la insuficiencia respiratoria y la necesidad de tratamientos de reanimación, favorecen la permeabilidad del CA, dando origen a esta entidad patológica denominada, ductus arterioso permeable (DAP) (Figura 1). El DAP es la cardiopatía congénita más frecuente en los recién nacidos vivos, con una incidencia del 5 al 10 %, de los cuales el 60 % son RNPT menores a 28 semanas.3 Esta patología se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos de sexo femenino, y es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de nacimiento.

FISIOPATOLOGÍA

Durante la transición a la vida extrauterina el recién nacido experimenta una disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). Cuando el CA no cierra espontáneamente, se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, es decir, que una parte de la sangre proveniente de la aorta toma un atajo a través del CA hacia la circulación pulmonar. El cortocircuito es de izquierda a derecha porque la sangre pasa desde la aorta, proveniente del lado izquierdo del corazón, hacia la arteria pulmonar, proveniente del lado derecho del corazón. La persistencia de la comunicación genera hiperflujo pulmonar e hipoflujo sistémico.

El hiperflujo pulmonar provoca sobrecarga de volumen en la arteria pulmonar, venas pulmonares, aurícula y ventrículo izquierdo. Su impacto se encuentra determinado por el diámetro y volumen de sangre que atraviesa el CA. La sobrecarga de volumen pulmonar genera edema, y los RNPT cuentan con una elevada permeabilidad capilar pulmonar que responde rápidamente a la modificación de presión. Además, los alvéolos son más sensibles a los efectos del exceso de líquido, lo que ocasiona que un cortocircuito moderado impacte muy negativamente en la función del pulmón, e incremente rápidamente las necesidades de soporte ventilatorio del paciente. El edema intersticial puede conducir a la hemorragia pulmonar y favorece a largo plazo la generación de displasia broncopulmonar.

Los RNPT poseen un músculo cardiaco poco distensible debido al exceso de agua y a la escasa organización de los miocitos para la sístole/diástole; estas dos características determinan que sean incapaces de compensar las modificaciones generadas por el DAP. Además, en esta población de recién nacidos, el aumento del retorno venoso no modifica el volumen sistólico, así como tampoco el aumento de la frecuencia cardíaca lo genera. En consecuencia, debido a la incapacidad del músculo cardíaco de los prematuros para compensar el hiperflujo pulmonar, se suscita el hipoflujo sistémico. La disminución en el flujo sanguíneo sistémico disminuye la entrega de sangre oxigenada a la circulación cerebral, mesentérica y renal y, en consecuencia, se observa mayor asociación entre DAP y hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante (Figura 1).

El cuadro clínico del DAP depende del tamaño del ductus, del volumen de sangre que lo atraviesa y de la edad del paciente.⁴ En los RNPT, los signos clínicos estarán relacionados con los efectos fisiológicos de la sobrecarga de volumen a la aurícula y al ventrículo izquierdo, el hiperflujo pulmonar y el hipoflujo sistémico. Por lo general, en los RNPT el DAP se presenta con un soplo continuo, con hipotensión, aumento de la presión del pulso, flujo sanguíneo pulmonar excesivo y edema pulmonar.⁵ Los signos que desarrolla el recién nacido ante la presencia de DAP se presentan en la Tabla 1.

Cuidados de enfermería

El manejo del paciente con DAP requiere de observación y espera, (watch and wait)⁶ y amerita el cuidado de enfermeros expertos, capaces de monitorear minuciosamente al recién nacido. Sin embargo, la riqueza en la evaluación de enfermería se centra en el seguimiento, es decir que el mismo equipo de enfermeros brinde cuidados al recién nacido con DAP. Así, la evaluación se enriquece con las efectuadas horas, días y semanas anteriores. El enfermero de seguimiento, permite una interpretación más clara de la evolución de la enfermedad, ya que este y las familias son el lazo más permanente con el recién nacido.

El cuadro clínico más frecuente se manifiesta en los sistemas cardiovascular, renal, respiratorio y gastrointestinal y, por consiguiente, los cuidados estarán dirigidos a evaluar a través de la observación, auscultación y palpación la progresión de la patología en los recién nacidos de alto riesgo.⁷ En la Tabla 2 se describe el plan de cuidados del recién nacido con DAP.

Manejo del recién nacido pretérmino con ductus arterioso persistente

En la actualidad, no existe consenso que establezca el óptimo manejo del DAP. Las opciones terapéuticas incluyen: manejos médico conservador, tratamiento farmacológico y ligadura quirúrgica. Sin embargo, la American Heart Association recomienda que el cierre del DAP se realice en conductos arteriosos moderados o grandes con cortocircuitos de izquierda a derecha que provocan insuficiencia cardíaca congestiva, retraso en el desarrollo, aumento de la circulación pulmonar, con o sin hipertensión pulmonar, o agrandamiento de la aurícula/ventrículo izquierdo.⁹

El tratamiento conservador incluye disminución de la precarga, optimización de intercambio de gases y mitigar el hiperflujo pulmonar. Las estrategias utilizadas son: leve restricción de líquidos, administración de diuréticos, presión positiva al final de la espiración, menor o igual a 5 cmH₂O, hematocrito no menor del 35 % al 40 %, evitar la alcalosis metabólica y el exceso de oxígeno.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es un pilar para el tratamiento del DAP. Los fármacos utilizados son inhibidores de la ciclooxigenasa no selectivos que disminuyen la producción de prostaglandinas y contraen el conducto arterioso. Las drogas más frecuentemente utilizadas son la indometacina y el ibuprofeno. En la Tabla 3, se establecen los cuidados de enfermería durante el tratamiento farmacológico.

Ligadura quirúrgica

Durante las últimas décadas la evolución de los cuidados intensivos neonatales y la implementación del tratamiento farmacológico para el cierre del DAP, han disminuido la necesidad de ligadura quirúrgica. Sin embargo, en recién nacidos con grandes cortocircuitos ductales, o en aquellos en los que el tratamiento farmacológico está contraindicado o en los que este no logró suficiente constricción del ductus para alcanzar una mejoría clínica y ecocardiográfica, la corrección quirúrgica del DAP puede estar indicada.⁹

El cierre quirúrgico genera interrupción inmediata y definitiva de la derivación ductal y por consiguiente se producen cambios hemodinámicos súbitos. A las 6 a 12 horas posquirúrgicas en el 50 % de los pacientes de pretérmino se observan signos clínicos de descenso del gasto cardiaco, producto de un descenso gradual de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. Además, la ligadura quirúrgica del DAP puede traer aparejadas complicaciones tales como sangrado y neumotórax. En la Tabla 4 se presentan los cuidados posquirúrgicos para el DAP.

Cuidados para favorecer el neurodesarrollo centrado en la familia

Como se desarrolló al inicio del presente artículo, los prematuros menores a 28 semanas son frecuentemente afectados por el DAP y también son quienes requieren cuidados exhaustivos de neuroprotección. No obstante, es imposible brindar cuidados para favorecer el neurodesarrollo sin brindar cuidados centrados en la familia. Desde este punto de partida, el principal objetivo del enfermero de seguimiento para favorecer el neurodesarrollo, será generar una sociedad de cuidado con los padres, quienes son la única constante en el ambiente del recién nacido. La sociedad de cuidado favorece el apego seguro y garantiza que el recién nacido reciba cuidados amorosos. La autonomía de los padres comienza a construirse en el instante en el que el recién nacido ingresa a la Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, al permitir que los padres realicen cuidados a sus hijos tales como el cambio de pañal, el control de temperatura, la contención y la alimentación. Así la Neonatología podrá convertirse en un lugar reconfortante y acogedor, en donde el equipo de salud atiende las necesidades de las familias, con compasión y empatía.^10,11

CONCLUSIÓN

El seguimiento de enfermería a lo largo de la internación es primordial para garantizar una atención holística, oportuna y precisa del recién nacido que padece DAP. Es importante realizar una evaluación integral, contemplar la historia del recién nacido y posibilitar la comparación constante entre el estado actual y el pasado. La visión de enfermería del estado hemodinámico del paciente es fundamental para la toma de decisiones en relación con el diagnóstico, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico. La evaluación continua posibilita los cuidados de calidad necesarios para disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal que esta entidad patológica conlleva

* Especialista en Enfermería Neonatal. Enfermera asistencial, Servicio de Neonatología, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires,
Argentina. ORCID: 0000-0003-1036-3879.

Correspondencia: m.florenciaalderete@gmail.com
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 20 de junio de 2022.
Aceptado: 26 de julio de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/t9j0a1qik

REFERENCIAS

1. Micheletti A. Congenital Heart Disease Classification, Epidemiology, Diagnosis, Treatment, and Outcome. En: Dellafiore F, Flocco S, Goossens E, Lillo A. Congenital Heart Disease [Internet]. Switzerland: Springer Interna-tional Publishing AG; 2019. P. 1-67. [Consulta: 13-07-22]. Disponible en: https://doi.org/10.1007/978-3-319-78423-6.
2. Jain A, McNamara P, Weisz D. Conducto arterial permeable. En: Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.957-89.
3. Martínez-Roque AM, Valle Leal J, Martínez Limón AJ, Álvarez-Bastidas L. Repercusión hemodinámica en pacientes neonatos con conducto arterioso persistente: factores asociados. Arch Cardiol Méx. 2017; 87(3):248-251.
4. Anderson J, Qureshi Y, Taggart N. Patent Ductus Arteriosus and Aortopulmonary Window. En: Cetta F, Feltes T, Mital S, Penny D, Shaddy R. Hert disease in infants, children and adolecents. 10 th ed. China: Wolters Kluwer; 2022.p.1877-909.
5. Conrad C, Newberry D. Understanding the Pathophysiology, Implications, and Treatment Options of Patent Ductus Arteriosus in the Neonatal Population. Adv Neonatal Care. 2019; 19(3):179-187.
6. Rabasa C. Entocolitis necrosante. En: Cannizzaro C, Martinez ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.646-65.
7. Bischoff AR, Cavallaro Moronta S, McNamara PJ. Going Home with a Patent Ductus Arteriosus: Is it Benign?J Pediatr. 2022; 240:10-3.
8. Weisz DE, Giesinger RE. Surgical management of a patent ductus arteriosus: Is this still an option? Semin Fetal Neonatal Med. 2018; 23(4):255-266.
9. González-Lorenzo RJ, Cedeño-Ramírez Y, Sotolongo-Castillo MA, Mayo-Díaz AR. Caracterización de recién nacidos con ductus arterioso permeable, estudio de cinco años. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta [Internet]. 2019;44(5). [Consulta: 13-07-22]. Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index. php/zmv/article/view/1944.
10. Chattás G. Preparación de la unidad quirúrgica de cuidados intensivos neonatales. En: Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.85-95.
11. Quiroga A. Cuidado centrado en la familia en la unidad de neonatología: una filosofía de cuidado que no se puede postergar. Rev Enf Neonatal. 2018; 27:4-10.

Esp. María Florencia Alderete*

RESUMEN

El conducto arterial (ductus arterioso) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente. En la vida fetal permite, junto con otras estructuras, el intercambio con la placenta.

Si este conducto no se cierra en la vida posnatal, trae aparejado un cuadro clínico característico, que puede comprometer los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y gastrointestinal, especialmente en los recién nacidos prematuros.

El conocimiento de la fisiopatología, tratamiento y cuidados de enfermería redundará en mejores resultados para los recién nacido con ductus arterioso permeable.

Palabras clave: recién nacido prematuro; cuidados de enfermería; conducto arterioso permeable.

ABSTRACT

The ductus arteriosus is the fetal vascular connection between the pulmonary artery and the proximal portion of the descending aorta. In fetal life, it allows, together with other structures, the exchange with the placenta.

If this duct does not close in postnatal life, it leads to a characteristic clinical picture, which can compromise the cardiovascular, respiratory, renal, and gastrointestinal systems, especially in preterm infants.

Knowledge of the pathophysiology, treatment and nursing care will result in better results for newborns with patent ductus arteriosus.

Keywords: preterm infant; nursing care; patent ductus arteriosus.

Cómo citar:

Alderete MF. Cuidados al recién nacido con ductus hemodinámicamente significativo. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2022;39:7-14.

INTRODUCCIÓN:

El conducto arterial (CA) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente.¹ Durante la vida fetal el foramen oval, el conducto venoso y el conducto arterial permiten el intercambio con la placenta, y luego del nacimiento estos shunts o comunicaciones se cierran. Los factores que favorecen la permeabilidad del CA en la vida fetal son la baja concentración de oxígeno, los altos niveles de prostaglandinas, los efectos de la bradicinina y las catecolaminas. Durante la vida fetal la pared muscular del CA es delgada, menos muscular y cuenta con una gran sensibilidad a las prostaglandinas, lo que permite la permeabilidad del conducto durante toda la gestación. A medida que aumenta la edad gestacional el CA madura, aumenta de tamaño, volviéndose menos sensible a los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas y más sensible a los efectos vasoconstrictores del oxígeno. En los recién nacidos de término, el CA cierra espontáneamente (cierre funcional) en las 48 horas posteriores al nacimiento, debido al aumento de la presión parcial del oxígeno y a la disminución de las prostaglandinas I2 y E2, mientras que el cierre anatómico se produce semanas después, cuando las fibras musculares son remplazadas por tejido conectivo, y se origina el ligamento arterioso.²

En los recién nacidos pretérmino (RNPT), la inmadurez fisiológica y anatómica, así como también la insuficiencia respiratoria y la necesidad de tratamientos de reanimación, favorecen la permeabilidad del CA, dando origen a esta entidad patológica denominada, ductus arterioso permeable (DAP) (Figura 1). El DAP es la cardiopatía congénita más frecuente en los recién nacidos vivos, con una incidencia del 5 al 10 %, de los cuales el 60 % son RNPT menores a 28 semanas.3 Esta patología se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos de sexo femenino, y es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de nacimiento.

FISIOPATOLOGÍA

Durante la transición a la vida extrauterina el recién nacido experimenta una disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). Cuando el CA no cierra espontáneamente, se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, es decir, que una parte de la sangre proveniente de la aorta toma un atajo a través del CA hacia la circulación pulmonar. El cortocircuito es de izquierda a derecha porque la sangre pasa desde la aorta, proveniente del lado izquierdo del corazón, hacia la arteria pulmonar, proveniente del lado derecho del corazón. La persistencia de la comunicación genera hiperflujo pulmonar e hipoflujo sistémico.

El hiperflujo pulmonar provoca sobrecarga de volumen en la arteria pulmonar, venas pulmonares, aurícula y ventrículo izquierdo. Su impacto se encuentra determinado por el diámetro y volumen de sangre que atraviesa el CA. La sobrecarga de volumen pulmonar genera edema, y los RNPT cuentan con una elevada permeabilidad capilar pulmonar que responde rápidamente a la modificación de presión. Además, los alvéolos son más sensibles a los efectos del exceso de líquido, lo que ocasiona que un cortocircuito moderado impacte muy negativamente en la función del pulmón, e incremente rápidamente las necesidades de soporte ventilatorio del paciente. El edema intersticial puede conducir a la hemorragia pulmonar y favorece a largo plazo la generación de displasia broncopulmonar.

Los RNPT poseen un músculo cardiaco poco distensible debido al exceso de agua y a la escasa organización de los miocitos para la sístole/diástole; estas dos características determinan que sean incapaces de compensar las modificaciones generadas por el DAP. Además, en esta población de recién nacidos, el aumento del retorno venoso no modifica el volumen sistólico, así como tampoco el aumento de la frecuencia cardíaca lo genera. En consecuencia, debido a la incapacidad del músculo cardíaco de los prematuros para compensar el hiperflujo pulmonar, se suscita el hipoflujo sistémico. La disminución en el flujo sanguíneo sistémico disminuye la entrega de sangre oxigenada a la circulación cerebral, mesentérica y renal y, en consecuencia, se observa mayor asociación entre DAP y hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante (Figura 1).

El cuadro clínico del DAP depende del tamaño del ductus, del volumen de sangre que lo atraviesa y de la edad del paciente.⁴ En los RNPT, los signos clínicos estarán relacionados con los efectos fisiológicos de la sobrecarga de volumen a la aurícula y al ventrículo izquierdo, el hiperflujo pulmonar y el hipoflujo sistémico. Por lo general, en los RNPT el DAP se presenta con un soplo continuo, con hipotensión, aumento de la presión del pulso, flujo sanguíneo pulmonar excesivo y edema pulmonar.⁵ Los signos que desarrolla el recién nacido ante la presencia de DAP se presentan en la Tabla 1.

Cuidados de enfermería

El manejo del paciente con DAP requiere de observación y espera, (watch and wait)⁶ y amerita el cuidado de enfermeros expertos, capaces de monitorear minuciosamente al recién nacido. Sin embargo, la riqueza en la evaluación de enfermería se centra en el seguimiento, es decir que el mismo equipo de enfermeros brinde cuidados al recién nacido con DAP. Así, la evaluación se enriquece con las efectuadas horas, días y semanas anteriores. El enfermero de seguimiento, permite una interpretación más clara de la evolución de la enfermedad, ya que este y las familias son el lazo más permanente con el recién nacido.

El cuadro clínico más frecuente se manifiesta en los sistemas cardiovascular, renal, respiratorio y gastrointestinal y, por consiguiente, los cuidados estarán dirigidos a evaluar a través de la observación, auscultación y palpación la progresión de la patología en los recién nacidos de alto riesgo.⁷ En la Tabla 2 se describe el plan de cuidados del recién nacido con DAP.

Manejo del recién nacido pretérmino con ductus arterioso persistente

En la actualidad, no existe consenso que establezca el óptimo manejo del DAP. Las opciones terapéuticas incluyen: manejos médico conservador, tratamiento farmacológico y ligadura quirúrgica. Sin embargo, la American Heart Association recomienda que el cierre del DAP se realice en conductos arteriosos moderados o grandes con cortocircuitos de izquierda a derecha que provocan insuficiencia cardíaca congestiva, retraso en el desarrollo, aumento de la circulación pulmonar, con o sin hipertensión pulmonar, o agrandamiento de la aurícula/ventrículo izquierdo.⁹

El tratamiento conservador incluye disminución de la precarga, optimización de intercambio de gases y mitigar el hiperflujo pulmonar. Las estrategias utilizadas son: leve restricción de líquidos, administración de diuréticos, presión positiva al final de la espiración, menor o igual a 5 cmH₂O, hematocrito no menor del 35 % al 40 %, evitar la alcalosis metabólica y el exceso de oxígeno.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es un pilar para el tratamiento del DAP. Los fármacos utilizados son inhibidores de la ciclooxigenasa no selectivos que disminuyen la producción de prostaglandinas y contraen el conducto arterioso. Las drogas más frecuentemente utilizadas son la indometacina y el ibuprofeno. En la Tabla 3, se establecen los cuidados de enfermería durante el tratamiento farmacológico.

Ligadura quirúrgica

Durante las últimas décadas la evolución de los cuidados intensivos neonatales y la implementación del tratamiento farmacológico para el cierre del DAP, han disminuido la necesidad de ligadura quirúrgica. Sin embargo, en recién nacidos con grandes cortocircuitos ductales, o en aquellos en los que el tratamiento farmacológico está contraindicado o en los que este no logró suficiente constricción del ductus para alcanzar una mejoría clínica y ecocardiográfica, la corrección quirúrgica del DAP puede estar indicada.⁹

El cierre quirúrgico genera interrupción inmediata y definitiva de la derivación ductal y por consiguiente se producen cambios hemodinámicos súbitos. A las 6 a 12 horas posquirúrgicas en el 50 % de los pacientes de pretérmino se observan signos clínicos de descenso del gasto cardiaco, producto de un descenso gradual de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. Además, la ligadura quirúrgica del DAP puede traer aparejadas complicaciones tales como sangrado y neumotórax. En la Tabla 4 se presentan los cuidados posquirúrgicos para el DAP.

Cuidados para favorecer el neurodesarrollo centrado en la familia

Como se desarrolló al inicio del presente artículo, los prematuros menores a 28 semanas son frecuentemente afectados por el DAP y también son quienes requieren cuidados exhaustivos de neuroprotección. No obstante, es imposible brindar cuidados para favorecer el neurodesarrollo sin brindar cuidados centrados en la familia. Desde este punto de partida, el principal objetivo del enfermero de seguimiento para favorecer el neurodesarrollo, será generar una sociedad de cuidado con los padres, quienes son la única constante en el ambiente del recién nacido. La sociedad de cuidado favorece el apego seguro y garantiza que el recién nacido reciba cuidados amorosos. La autonomía de los padres comienza a construirse en el instante en el que el recién nacido ingresa a la Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, al permitir que los padres realicen cuidados a sus hijos tales como el cambio de pañal, el control de temperatura, la contención y la alimentación. Así la Neonatología podrá convertirse en un lugar reconfortante y acogedor, en donde el equipo de salud atiende las necesidades de las familias, con compasión y empatía.^10,11

CONCLUSIÓN

El seguimiento de enfermería a lo largo de la internación es primordial para garantizar una atención holística, oportuna y precisa del recién nacido que padece DAP. Es importante realizar una evaluación integral, contemplar la historia del recién nacido y posibilitar la comparación constante entre el estado actual y el pasado. La visión de enfermería del estado hemodinámico del paciente es fundamental para la toma de decisiones en relación con el diagnóstico, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico. La evaluación continua posibilita los cuidados de calidad necesarios para disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal que esta entidad patológica conlleva

* Especialista en Enfermería Neonatal. Enfermera asistencial, Servicio de Neonatología, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires,
Argentina. ORCID: 0000-0003-1036-3879.

Correspondencia: m.florenciaalderete@gmail.com
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 20 de junio de 2022.
Aceptado: 26 de julio de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/t9j0a1qik

REFERENCIAS

1. Micheletti A. Congenital Heart Disease Classification, Epidemiology, Diagnosis, Treatment, and Outcome. En: Dellafiore F, Flocco S, Goossens E, Lillo A. Congenital Heart Disease [Internet]. Switzerland: Springer Interna-tional Publishing AG; 2019. P. 1-67. [Consulta: 13-07-22]. Disponible en: https://doi.org/10.1007/978-3-319-78423-6.
2. Jain A, McNamara P, Weisz D. Conducto arterial permeable. En: Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.957-89.
3. Martínez-Roque AM, Valle Leal J, Martínez Limón AJ, Álvarez-Bastidas L. Repercusión hemodinámica en pacientes neonatos con conducto arterioso persistente: factores asociados. Arch Cardiol Méx. 2017; 87(3):248-251.
4. Anderson J, Qureshi Y, Taggart N. Patent Ductus Arteriosus and Aortopulmonary Window. En: Cetta F, Feltes T, Mital S, Penny D, Shaddy R. Hert disease in infants, children and adolecents. 10 th ed. China: Wolters Kluwer; 2022.p.1877-909.
5. Conrad C, Newberry D. Understanding the Pathophysiology, Implications, and Treatment Options of Patent Ductus Arteriosus in the Neonatal Population. Adv Neonatal Care. 2019; 19(3):179-187.
6. Rabasa C. Entocolitis necrosante. En: Cannizzaro C, Martinez ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.646-65.
7. Bischoff AR, Cavallaro Moronta S, McNamara PJ. Going Home with a Patent Ductus Arteriosus: Is it Benign?J Pediatr. 2022; 240:10-3.
8. Weisz DE, Giesinger RE. Surgical management of a patent ductus arteriosus: Is this still an option? Semin Fetal Neonatal Med. 2018; 23(4):255-266.
9. González-Lorenzo RJ, Cedeño-Ramírez Y, Sotolongo-Castillo MA, Mayo-Díaz AR. Caracterización de recién nacidos con ductus arterioso permeable, estudio de cinco años. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta [Internet]. 2019;44(5). [Consulta: 13-07-22]. Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index. php/zmv/article/view/1944.
10. Chattás G. Preparación de la unidad quirúrgica de cuidados intensivos neonatales. En: Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.85-95.
11. Quiroga A. Cuidado centrado en la familia en la unidad de neonatología: una filosofía de cuidado que no se puede postergar. Rev Enf Neonatal. 2018; 27:4-10.

Esp. María Florencia Alderete*

RESUMEN

El conducto arterial (ductus arterioso) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente. En la vida fetal permite, junto con otras estructuras, el intercambio con la placenta.

Si este conducto no se cierra en la vida posnatal, trae aparejado un cuadro clínico característico, que puede comprometer los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y gastrointestinal, especialmente en los recién nacidos prematuros.

El conocimiento de la fisiopatología, tratamiento y cuidados de enfermería redundará en mejores resultados para los recién nacido con ductus arterioso permeable.

Palabras clave: recién nacido prematuro; cuidados de enfermería; conducto arterioso permeable.

ABSTRACT

The ductus arteriosus is the fetal vascular connection between the pulmonary artery and the proximal portion of the descending aorta. In fetal life, it allows, together with other structures, the exchange with the placenta.

If this duct does not close in postnatal life, it leads to a characteristic clinical picture, which can compromise the cardiovascular, respiratory, renal, and gastrointestinal systems, especially in preterm infants.

Knowledge of the pathophysiology, treatment and nursing care will result in better results for newborns with patent ductus arteriosus.

Keywords: preterm infant; nursing care; patent ductus arteriosus.

Cómo citar:

Alderete MF. Cuidados al recién nacido con ductus hemodinámicamente significativo. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2022;39:7-14.

INTRODUCCIÓN:

El conducto arterial (CA) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente.¹ Durante la vida fetal el foramen oval, el conducto venoso y el conducto arterial permiten el intercambio con la placenta, y luego del nacimiento estos shunts o comunicaciones se cierran. Los factores que favorecen la permeabilidad del CA en la vida fetal son la baja concentración de oxígeno, los altos niveles de prostaglandinas, los efectos de la bradicinina y las catecolaminas. Durante la vida fetal la pared muscular del CA es delgada, menos muscular y cuenta con una gran sensibilidad a las prostaglandinas, lo que permite la permeabilidad del conducto durante toda la gestación. A medida que aumenta la edad gestacional el CA madura, aumenta de tamaño, volviéndose menos sensible a los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas y más sensible a los efectos vasoconstrictores del oxígeno. En los recién nacidos de término, el CA cierra espontáneamente (cierre funcional) en las 48 horas posteriores al nacimiento, debido al aumento de la presión parcial del oxígeno y a la disminución de las prostaglandinas I2 y E2, mientras que el cierre anatómico se produce semanas después, cuando las fibras musculares son remplazadas por tejido conectivo, y se origina el ligamento arterioso.²

En los recién nacidos pretérmino (RNPT), la inmadurez fisiológica y anatómica, así como también la insuficiencia respiratoria y la necesidad de tratamientos de reanimación, favorecen la permeabilidad del CA, dando origen a esta entidad patológica denominada, ductus arterioso permeable (DAP) (Figura 1). El DAP es la cardiopatía congénita más frecuente en los recién nacidos vivos, con una incidencia del 5 al 10 %, de los cuales el 60 % son RNPT menores a 28 semanas.3 Esta patología se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos de sexo femenino, y es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de nacimiento.

FISIOPATOLOGÍA

Durante la transición a la vida extrauterina el recién nacido experimenta una disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). Cuando el CA no cierra espontáneamente, se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, es decir, que una parte de la sangre proveniente de la aorta toma un atajo a través del CA hacia la circulación pulmonar. El cortocircuito es de izquierda a derecha porque la sangre pasa desde la aorta, proveniente del lado izquierdo del corazón, hacia la arteria pulmonar, proveniente del lado derecho del corazón. La persistencia de la comunicación genera hiperflujo pulmonar e hipoflujo sistémico.

El hiperflujo pulmonar provoca sobrecarga de volumen en la arteria pulmonar, venas pulmonares, aurícula y ventrículo izquierdo. Su impacto se encuentra determinado por el diámetro y volumen de sangre que atraviesa el CA. La sobrecarga de volumen pulmonar genera edema, y los RNPT cuentan con una elevada permeabilidad capilar pulmonar que responde rápidamente a la modificación de presión. Además, los alvéolos son más sensibles a los efectos del exceso de líquido, lo que ocasiona que un cortocircuito moderado impacte muy negativamente en la función del pulmón, e incremente rápidamente las necesidades de soporte ventilatorio del paciente. El edema intersticial puede conducir a la hemorragia pulmonar y favorece a largo plazo la generación de displasia broncopulmonar.

Los RNPT poseen un músculo cardiaco poco distensible debido al exceso de agua y a la escasa organización de los miocitos para la sístole/diástole; estas dos características determinan que sean incapaces de compensar las modificaciones generadas por el DAP. Además, en esta población de recién nacidos, el aumento del retorno venoso no modifica el volumen sistólico, así como tampoco el aumento de la frecuencia cardíaca lo genera. En consecuencia, debido a la incapacidad del músculo cardíaco de los prematuros para compensar el hiperflujo pulmonar, se suscita el hipoflujo sistémico. La disminución en el flujo sanguíneo sistémico disminuye la entrega de sangre oxigenada a la circulación cerebral, mesentérica y renal y, en consecuencia, se observa mayor asociación entre DAP y hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante (Figura 1).

El cuadro clínico del DAP depende del tamaño del ductus, del volumen de sangre que lo atraviesa y de la edad del paciente.⁴ En los RNPT, los signos clínicos estarán relacionados con los efectos fisiológicos de la sobrecarga de volumen a la aurícula y al ventrículo izquierdo, el hiperflujo pulmonar y el hipoflujo sistémico. Por lo general, en los RNPT el DAP se presenta con un soplo continuo, con hipotensión, aumento de la presión del pulso, flujo sanguíneo pulmonar excesivo y edema pulmonar.⁵ Los signos que desarrolla el recién nacido ante la presencia de DAP se presentan en la Tabla 1.

Cuidados de enfermería

El manejo del paciente con DAP requiere de observación y espera, (watch and wait)⁶ y amerita el cuidado de enfermeros expertos, capaces de monitorear minuciosamente al recién nacido. Sin embargo, la riqueza en la evaluación de enfermería se centra en el seguimiento, es decir que el mismo equipo de enfermeros brinde cuidados al recién nacido con DAP. Así, la evaluación se enriquece con las efectuadas horas, días y semanas anteriores. El enfermero de seguimiento, permite una interpretación más clara de la evolución de la enfermedad, ya que este y las familias son el lazo más permanente con el recién nacido.

El cuadro clínico más frecuente se manifiesta en los sistemas cardiovascular, renal, respiratorio y gastrointestinal y, por consiguiente, los cuidados estarán dirigidos a evaluar a través de la observación, auscultación y palpación la progresión de la patología en los recién nacidos de alto riesgo.⁷ En la Tabla 2 se describe el plan de cuidados del recién nacido con DAP.

Manejo del recién nacido pretérmino con ductus arterioso persistente

En la actualidad, no existe consenso que establezca el óptimo manejo del DAP. Las opciones terapéuticas incluyen: manejos médico conservador, tratamiento farmacológico y ligadura quirúrgica. Sin embargo, la American Heart Association recomienda que el cierre del DAP se realice en conductos arteriosos moderados o grandes con cortocircuitos de izquierda a derecha que provocan insuficiencia cardíaca congestiva, retraso en el desarrollo, aumento de la circulación pulmonar, con o sin hipertensión pulmonar, o agrandamiento de la aurícula/ventrículo izquierdo.⁹

El tratamiento conservador incluye disminución de la precarga, optimización de intercambio de gases y mitigar el hiperflujo pulmonar. Las estrategias utilizadas son: leve restricción de líquidos, administración de diuréticos, presión positiva al final de la espiración, menor o igual a 5 cmH₂O, hematocrito no menor del 35 % al 40 %, evitar la alcalosis metabólica y el exceso de oxígeno.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es un pilar para el tratamiento del DAP. Los fármacos utilizados son inhibidores de la ciclooxigenasa no selectivos que disminuyen la producción de prostaglandinas y contraen el conducto arterioso. Las drogas más frecuentemente utilizadas son la indometacina y el ibuprofeno. En la Tabla 3, se establecen los cuidados de enfermería durante el tratamiento farmacológico.

Ligadura quirúrgica

Durante las últimas décadas la evolución de los cuidados intensivos neonatales y la implementación del tratamiento farmacológico para el cierre del DAP, han disminuido la necesidad de ligadura quirúrgica. Sin embargo, en recién nacidos con grandes cortocircuitos ductales, o en aquellos en los que el tratamiento farmacológico está contraindicado o en los que este no logró suficiente constricción del ductus para alcanzar una mejoría clínica y ecocardiográfica, la corrección quirúrgica del DAP puede estar indicada.⁹

El cierre quirúrgico genera interrupción inmediata y definitiva de la derivación ductal y por consiguiente se producen cambios hemodinámicos súbitos. A las 6 a 12 horas posquirúrgicas en el 50 % de los pacientes de pretérmino se observan signos clínicos de descenso del gasto cardiaco, producto de un descenso gradual de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. Además, la ligadura quirúrgica del DAP puede traer aparejadas complicaciones tales como sangrado y neumotórax. En la Tabla 4 se presentan los cuidados posquirúrgicos para el DAP.

Cuidados para favorecer el neurodesarrollo centrado en la familia

Como se desarrolló al inicio del presente artículo, los prematuros menores a 28 semanas son frecuentemente afectados por el DAP y también son quienes requieren cuidados exhaustivos de neuroprotección. No obstante, es imposible brindar cuidados para favorecer el neurodesarrollo sin brindar cuidados centrados en la familia. Desde este punto de partida, el principal objetivo del enfermero de seguimiento para favorecer el neurodesarrollo, será generar una sociedad de cuidado con los padres, quienes son la única constante en el ambiente del recién nacido. La sociedad de cuidado favorece el apego seguro y garantiza que el recién nacido reciba cuidados amorosos. La autonomía de los padres comienza a construirse en el instante en el que el recién nacido ingresa a la Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, al permitir que los padres realicen cuidados a sus hijos tales como el cambio de pañal, el control de temperatura, la contención y la alimentación. Así la Neonatología podrá convertirse en un lugar reconfortante y acogedor, en donde el equipo de salud atiende las necesidades de las familias, con compasión y empatía.^10,11

CONCLUSIÓN

El seguimiento de enfermería a lo largo de la internación es primordial para garantizar una atención holística, oportuna y precisa del recién nacido que padece DAP. Es importante realizar una evaluación integral, contemplar la historia del recién nacido y posibilitar la comparación constante entre el estado actual y el pasado. La visión de enfermería del estado hemodinámico del paciente es fundamental para la toma de decisiones en relación con el diagnóstico, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico. La evaluación continua posibilita los cuidados de calidad necesarios para disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal que esta entidad patológica conlleva

* Especialista en Enfermería Neonatal. Enfermera asistencial, Servicio de Neonatología, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires,
Argentina. ORCID: 0000-0003-1036-3879.

Correspondencia: m.florenciaalderete@gmail.com
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 20 de junio de 2022.
Aceptado: 26 de julio de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/t9j0a1qik

REFERENCIAS

1. Micheletti A. Congenital Heart Disease Classification, Epidemiology, Diagnosis, Treatment, and Outcome. En: Dellafiore F, Flocco S, Goossens E, Lillo A. Congenital Heart Disease [Internet]. Switzerland: Springer Interna-tional Publishing AG; 2019. P. 1-67. [Consulta: 13-07-22]. Disponible en: https://doi.org/10.1007/978-3-319-78423-6.
2. Jain A, McNamara P, Weisz D. Conducto arterial permeable. En: Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.957-89.
3. Martínez-Roque AM, Valle Leal J, Martínez Limón AJ, Álvarez-Bastidas L. Repercusión hemodinámica en pacientes neonatos con conducto arterioso persistente: factores asociados. Arch Cardiol Méx. 2017; 87(3):248-251.
4. Anderson J, Qureshi Y, Taggart N. Patent Ductus Arteriosus and Aortopulmonary Window. En: Cetta F, Feltes T, Mital S, Penny D, Shaddy R. Hert disease in infants, children and adolecents. 10 th ed. China: Wolters Kluwer; 2022.p.1877-909.
5. Conrad C, Newberry D. Understanding the Pathophysiology, Implications, and Treatment Options of Patent Ductus Arteriosus in the Neonatal Population. Adv Neonatal Care. 2019; 19(3):179-187.
6. Rabasa C. Entocolitis necrosante. En: Cannizzaro C, Martinez ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.646-65.
7. Bischoff AR, Cavallaro Moronta S, McNamara PJ. Going Home with a Patent Ductus Arteriosus: Is it Benign?J Pediatr. 2022; 240:10-3.
8. Weisz DE, Giesinger RE. Surgical management of a patent ductus arteriosus: Is this still an option? Semin Fetal Neonatal Med. 2018; 23(4):255-266.
9. González-Lorenzo RJ, Cedeño-Ramírez Y, Sotolongo-Castillo MA, Mayo-Díaz AR. Caracterización de recién nacidos con ductus arterioso permeable, estudio de cinco años. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta [Internet]. 2019;44(5). [Consulta: 13-07-22]. Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index. php/zmv/article/view/1944.
10. Chattás G. Preparación de la unidad quirúrgica de cuidados intensivos neonatales. En: Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.85-95.
11. Quiroga A. Cuidado centrado en la familia en la unidad de neonatología: una filosofía de cuidado que no se puede postergar. Rev Enf Neonatal. 2018; 27:4-10.

Esp. María Florencia Alderete*

RESUMEN

El conducto arterial (ductus arterioso) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente. En la vida fetal permite, junto con otras estructuras, el intercambio con la placenta.

Si este conducto no se cierra en la vida posnatal, trae aparejado un cuadro clínico característico, que puede comprometer los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y gastrointestinal, especialmente en los recién nacidos prematuros.

El conocimiento de la fisiopatología, tratamiento y cuidados de enfermería redundará en mejores resultados para los recién nacido con ductus arterioso permeable.

Palabras clave: recién nacido prematuro; cuidados de enfermería; conducto arterioso permeable.

ABSTRACT

The ductus arteriosus is the fetal vascular connection between the pulmonary artery and the proximal portion of the descending aorta. In fetal life, it allows, together with other structures, the exchange with the placenta.

If this duct does not close in postnatal life, it leads to a characteristic clinical picture, which can compromise the cardiovascular, respiratory, renal, and gastrointestinal systems, especially in preterm infants.

Knowledge of the pathophysiology, treatment and nursing care will result in better results for newborns with patent ductus arteriosus.

Keywords: preterm infant; nursing care; patent ductus arteriosus.

Cómo citar:

Alderete MF. Cuidados al recién nacido con ductus hemodinámicamente significativo. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2022;39:7-14.

INTRODUCCIÓN:

El conducto arterial (CA) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente.¹ Durante la vida fetal el foramen oval, el conducto venoso y el conducto arterial permiten el intercambio con la placenta, y luego del nacimiento estos shunts o comunicaciones se cierran. Los factores que favorecen la permeabilidad del CA en la vida fetal son la baja concentración de oxígeno, los altos niveles de prostaglandinas, los efectos de la bradicinina y las catecolaminas. Durante la vida fetal la pared muscular del CA es delgada, menos muscular y cuenta con una gran sensibilidad a las prostaglandinas, lo que permite la permeabilidad del conducto durante toda la gestación. A medida que aumenta la edad gestacional el CA madura, aumenta de tamaño, volviéndose menos sensible a los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas y más sensible a los efectos vasoconstrictores del oxígeno. En los recién nacidos de término, el CA cierra espontáneamente (cierre funcional) en las 48 horas posteriores al nacimiento, debido al aumento de la presión parcial del oxígeno y a la disminución de las prostaglandinas I2 y E2, mientras que el cierre anatómico se produce semanas después, cuando las fibras musculares son remplazadas por tejido conectivo, y se origina el ligamento arterioso.²

En los recién nacidos pretérmino (RNPT), la inmadurez fisiológica y anatómica, así como también la insuficiencia respiratoria y la necesidad de tratamientos de reanimación, favorecen la permeabilidad del CA, dando origen a esta entidad patológica denominada, ductus arterioso permeable (DAP) (Figura 1). El DAP es la cardiopatía congénita más frecuente en los recién nacidos vivos, con una incidencia del 5 al 10 %, de los cuales el 60 % son RNPT menores a 28 semanas.3 Esta patología se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos de sexo femenino, y es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de nacimiento.

FISIOPATOLOGÍA

Durante la transición a la vida extrauterina el recién nacido experimenta una disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). Cuando el CA no cierra espontáneamente, se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, es decir, que una parte de la sangre proveniente de la aorta toma un atajo a través del CA hacia la circulación pulmonar. El cortocircuito es de izquierda a derecha porque la sangre pasa desde la aorta, proveniente del lado izquierdo del corazón, hacia la arteria pulmonar, proveniente del lado derecho del corazón. La persistencia de la comunicación genera hiperflujo pulmonar e hipoflujo sistémico.

El hiperflujo pulmonar provoca sobrecarga de volumen en la arteria pulmonar, venas pulmonares, aurícula y ventrículo izquierdo. Su impacto se encuentra determinado por el diámetro y volumen de sangre que atraviesa el CA. La sobrecarga de volumen pulmonar genera edema, y los RNPT cuentan con una elevada permeabilidad capilar pulmonar que responde rápidamente a la modificación de presión. Además, los alvéolos son más sensibles a los efectos del exceso de líquido, lo que ocasiona que un cortocircuito moderado impacte muy negativamente en la función del pulmón, e incremente rápidamente las necesidades de soporte ventilatorio del paciente. El edema intersticial puede conducir a la hemorragia pulmonar y favorece a largo plazo la generación de displasia broncopulmonar.

Los RNPT poseen un músculo cardiaco poco distensible debido al exceso de agua y a la escasa organización de los miocitos para la sístole/diástole; estas dos características determinan que sean incapaces de compensar las modificaciones generadas por el DAP. Además, en esta población de recién nacidos, el aumento del retorno venoso no modifica el volumen sistólico, así como tampoco el aumento de la frecuencia cardíaca lo genera. En consecuencia, debido a la incapacidad del músculo cardíaco de los prematuros para compensar el hiperflujo pulmonar, se suscita el hipoflujo sistémico. La disminución en el flujo sanguíneo sistémico disminuye la entrega de sangre oxigenada a la circulación cerebral, mesentérica y renal y, en consecuencia, se observa mayor asociación entre DAP y hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante (Figura 1).

El cuadro clínico del DAP depende del tamaño del ductus, del volumen de sangre que lo atraviesa y de la edad del paciente.⁴ En los RNPT, los signos clínicos estarán relacionados con los efectos fisiológicos de la sobrecarga de volumen a la aurícula y al ventrículo izquierdo, el hiperflujo pulmonar y el hipoflujo sistémico. Por lo general, en los RNPT el DAP se presenta con un soplo continuo, con hipotensión, aumento de la presión del pulso, flujo sanguíneo pulmonar excesivo y edema pulmonar.⁵ Los signos que desarrolla el recién nacido ante la presencia de DAP se presentan en la Tabla 1.

Cuidados de enfermería

El manejo del paciente con DAP requiere de observación y espera, (watch and wait)⁶ y amerita el cuidado de enfermeros expertos, capaces de monitorear minuciosamente al recién nacido. Sin embargo, la riqueza en la evaluación de enfermería se centra en el seguimiento, es decir que el mismo equipo de enfermeros brinde cuidados al recién nacido con DAP. Así, la evaluación se enriquece con las efectuadas horas, días y semanas anteriores. El enfermero de seguimiento, permite una interpretación más clara de la evolución de la enfermedad, ya que este y las familias son el lazo más permanente con el recién nacido.

El cuadro clínico más frecuente se manifiesta en los sistemas cardiovascular, renal, respiratorio y gastrointestinal y, por consiguiente, los cuidados estarán dirigidos a evaluar a través de la observación, auscultación y palpación la progresión de la patología en los recién nacidos de alto riesgo.⁷ En la Tabla 2 se describe el plan de cuidados del recién nacido con DAP.

Manejo del recién nacido pretérmino con ductus arterioso persistente

En la actualidad, no existe consenso que establezca el óptimo manejo del DAP. Las opciones terapéuticas incluyen: manejos médico conservador, tratamiento farmacológico y ligadura quirúrgica. Sin embargo, la American Heart Association recomienda que el cierre del DAP se realice en conductos arteriosos moderados o grandes con cortocircuitos de izquierda a derecha que provocan insuficiencia cardíaca congestiva, retraso en el desarrollo, aumento de la circulación pulmonar, con o sin hipertensión pulmonar, o agrandamiento de la aurícula/ventrículo izquierdo.⁹

El tratamiento conservador incluye disminución de la precarga, optimización de intercambio de gases y mitigar el hiperflujo pulmonar. Las estrategias utilizadas son: leve restricción de líquidos, administración de diuréticos, presión positiva al final de la espiración, menor o igual a 5 cmH₂O, hematocrito no menor del 35 % al 40 %, evitar la alcalosis metabólica y el exceso de oxígeno.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es un pilar para el tratamiento del DAP. Los fármacos utilizados son inhibidores de la ciclooxigenasa no selectivos que disminuyen la producción de prostaglandinas y contraen el conducto arterioso. Las drogas más frecuentemente utilizadas son la indometacina y el ibuprofeno. En la Tabla 3, se establecen los cuidados de enfermería durante el tratamiento farmacológico.

Ligadura quirúrgica

Durante las últimas décadas la evolución de los cuidados intensivos neonatales y la implementación del tratamiento farmacológico para el cierre del DAP, han disminuido la necesidad de ligadura quirúrgica. Sin embargo, en recién nacidos con grandes cortocircuitos ductales, o en aquellos en los que el tratamiento farmacológico está contraindicado o en los que este no logró suficiente constricción del ductus para alcanzar una mejoría clínica y ecocardiográfica, la corrección quirúrgica del DAP puede estar indicada.⁹

El cierre quirúrgico genera interrupción inmediata y definitiva de la derivación ductal y por consiguiente se producen cambios hemodinámicos súbitos. A las 6 a 12 horas posquirúrgicas en el 50 % de los pacientes de pretérmino se observan signos clínicos de descenso del gasto cardiaco, producto de un descenso gradual de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. Además, la ligadura quirúrgica del DAP puede traer aparejadas complicaciones tales como sangrado y neumotórax. En la Tabla 4 se presentan los cuidados posquirúrgicos para el DAP.

Cuidados para favorecer el neurodesarrollo centrado en la familia

Como se desarrolló al inicio del presente artículo, los prematuros menores a 28 semanas son frecuentemente afectados por el DAP y también son quienes requieren cuidados exhaustivos de neuroprotección. No obstante, es imposible brindar cuidados para favorecer el neurodesarrollo sin brindar cuidados centrados en la familia. Desde este punto de partida, el principal objetivo del enfermero de seguimiento para favorecer el neurodesarrollo, será generar una sociedad de cuidado con los padres, quienes son la única constante en el ambiente del recién nacido. La sociedad de cuidado favorece el apego seguro y garantiza que el recién nacido reciba cuidados amorosos. La autonomía de los padres comienza a construirse en el instante en el que el recién nacido ingresa a la Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, al permitir que los padres realicen cuidados a sus hijos tales como el cambio de pañal, el control de temperatura, la contención y la alimentación. Así la Neonatología podrá convertirse en un lugar reconfortante y acogedor, en donde el equipo de salud atiende las necesidades de las familias, con compasión y empatía.^10,11

CONCLUSIÓN

El seguimiento de enfermería a lo largo de la internación es primordial para garantizar una atención holística, oportuna y precisa del recién nacido que padece DAP. Es importante realizar una evaluación integral, contemplar la historia del recién nacido y posibilitar la comparación constante entre el estado actual y el pasado. La visión de enfermería del estado hemodinámico del paciente es fundamental para la toma de decisiones en relación con el diagnóstico, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico. La evaluación continua posibilita los cuidados de calidad necesarios para disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal que esta entidad patológica conlleva

* Especialista en Enfermería Neonatal. Enfermera asistencial, Servicio de Neonatología, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires,
Argentina. ORCID: 0000-0003-1036-3879.

Correspondencia: m.florenciaalderete@gmail.com
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 20 de junio de 2022.
Aceptado: 26 de julio de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/t9j0a1qik

REFERENCIAS

1. Micheletti A. Congenital Heart Disease Classification, Epidemiology, Diagnosis, Treatment, and Outcome. En: Dellafiore F, Flocco S, Goossens E, Lillo A. Congenital Heart Disease [Internet]. Switzerland: Springer Interna-tional Publishing AG; 2019. P. 1-67. [Consulta: 13-07-22]. Disponible en: https://doi.org/10.1007/978-3-319-78423-6.
2. Jain A, McNamara P, Weisz D. Conducto arterial permeable. En: Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.957-89.
3. Martínez-Roque AM, Valle Leal J, Martínez Limón AJ, Álvarez-Bastidas L. Repercusión hemodinámica en pacientes neonatos con conducto arterioso persistente: factores asociados. Arch Cardiol Méx. 2017; 87(3):248-251.
4. Anderson J, Qureshi Y, Taggart N. Patent Ductus Arteriosus and Aortopulmonary Window. En: Cetta F, Feltes T, Mital S, Penny D, Shaddy R. Hert disease in infants, children and adolecents. 10 th ed. China: Wolters Kluwer; 2022.p.1877-909.
5. Conrad C, Newberry D. Understanding the Pathophysiology, Implications, and Treatment Options of Patent Ductus Arteriosus in the Neonatal Population. Adv Neonatal Care. 2019; 19(3):179-187.
6. Rabasa C. Entocolitis necrosante. En: Cannizzaro C, Martinez ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.646-65.
7. Bischoff AR, Cavallaro Moronta S, McNamara PJ. Going Home with a Patent Ductus Arteriosus: Is it Benign?J Pediatr. 2022; 240:10-3.
8. Weisz DE, Giesinger RE. Surgical management of a patent ductus arteriosus: Is this still an option? Semin Fetal Neonatal Med. 2018; 23(4):255-266.
9. González-Lorenzo RJ, Cedeño-Ramírez Y, Sotolongo-Castillo MA, Mayo-Díaz AR. Caracterización de recién nacidos con ductus arterioso permeable, estudio de cinco años. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta [Internet]. 2019;44(5). [Consulta: 13-07-22]. Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index. php/zmv/article/view/1944.
10. Chattás G. Preparación de la unidad quirúrgica de cuidados intensivos neonatales. En: Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.85-95.
11. Quiroga A. Cuidado centrado en la familia en la unidad de neonatología: una filosofía de cuidado que no se puede postergar. Rev Enf Neonatal. 2018; 27:4-10.

Esp. María Florencia Alderete*

RESUMEN

El conducto arterial (ductus arterioso) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente. En la vida fetal permite, junto con otras estructuras, el intercambio con la placenta.

Si este conducto no se cierra en la vida posnatal, trae aparejado un cuadro clínico característico, que puede comprometer los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y gastrointestinal, especialmente en los recién nacidos prematuros.

El conocimiento de la fisiopatología, tratamiento y cuidados de enfermería redundará en mejores resultados para los recién nacido con ductus arterioso permeable.

Palabras clave: recién nacido prematuro; cuidados de enfermería; conducto arterioso permeable.

ABSTRACT

The ductus arteriosus is the fetal vascular connection between the pulmonary artery and the proximal portion of the descending aorta. In fetal life, it allows, together with other structures, the exchange with the placenta.

If this duct does not close in postnatal life, it leads to a characteristic clinical picture, which can compromise the cardiovascular, respiratory, renal, and gastrointestinal systems, especially in preterm infants.

Knowledge of the pathophysiology, treatment and nursing care will result in better results for newborns with patent ductus arteriosus.

Keywords: preterm infant; nursing care; patent ductus arteriosus.

Cómo citar:

Alderete MF. Cuidados al recién nacido con ductus hemodinámicamente significativo. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2022;39:7-14.

INTRODUCCIÓN:

El conducto arterial (CA) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente.¹ Durante la vida fetal el foramen oval, el conducto venoso y el conducto arterial permiten el intercambio con la placenta, y luego del nacimiento estos shunts o comunicaciones se cierran. Los factores que favorecen la permeabilidad del CA en la vida fetal son la baja concentración de oxígeno, los altos niveles de prostaglandinas, los efectos de la bradicinina y las catecolaminas. Durante la vida fetal la pared muscular del CA es delgada, menos muscular y cuenta con una gran sensibilidad a las prostaglandinas, lo que permite la permeabilidad del conducto durante toda la gestación. A medida que aumenta la edad gestacional el CA madura, aumenta de tamaño, volviéndose menos sensible a los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas y más sensible a los efectos vasoconstrictores del oxígeno. En los recién nacidos de término, el CA cierra espontáneamente (cierre funcional) en las 48 horas posteriores al nacimiento, debido al aumento de la presión parcial del oxígeno y a la disminución de las prostaglandinas I2 y E2, mientras que el cierre anatómico se produce semanas después, cuando las fibras musculares son remplazadas por tejido conectivo, y se origina el ligamento arterioso.²

En los recién nacidos pretérmino (RNPT), la inmadurez fisiológica y anatómica, así como también la insuficiencia respiratoria y la necesidad de tratamientos de reanimación, favorecen la permeabilidad del CA, dando origen a esta entidad patológica denominada, ductus arterioso permeable (DAP) (Figura 1). El DAP es la cardiopatía congénita más frecuente en los recién nacidos vivos, con una incidencia del 5 al 10 %, de los cuales el 60 % son RNPT menores a 28 semanas.3 Esta patología se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos de sexo femenino, y es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de nacimiento.

FISIOPATOLOGÍA

Durante la transición a la vida extrauterina el recién nacido experimenta una disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). Cuando el CA no cierra espontáneamente, se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, es decir, que una parte de la sangre proveniente de la aorta toma un atajo a través del CA hacia la circulación pulmonar. El cortocircuito es de izquierda a derecha porque la sangre pasa desde la aorta, proveniente del lado izquierdo del corazón, hacia la arteria pulmonar, proveniente del lado derecho del corazón. La persistencia de la comunicación genera hiperflujo pulmonar e hipoflujo sistémico.

El hiperflujo pulmonar provoca sobrecarga de volumen en la arteria pulmonar, venas pulmonares, aurícula y ventrículo izquierdo. Su impacto se encuentra determinado por el diámetro y volumen de sangre que atraviesa el CA. La sobrecarga de volumen pulmonar genera edema, y los RNPT cuentan con una elevada permeabilidad capilar pulmonar que responde rápidamente a la modificación de presión. Además, los alvéolos son más sensibles a los efectos del exceso de líquido, lo que ocasiona que un cortocircuito moderado impacte muy negativamente en la función del pulmón, e incremente rápidamente las necesidades de soporte ventilatorio del paciente. El edema intersticial puede conducir a la hemorragia pulmonar y favorece a largo plazo la generación de displasia broncopulmonar.

Los RNPT poseen un músculo cardiaco poco distensible debido al exceso de agua y a la escasa organización de los miocitos para la sístole/diástole; estas dos características determinan que sean incapaces de compensar las modificaciones generadas por el DAP. Además, en esta población de recién nacidos, el aumento del retorno venoso no modifica el volumen sistólico, así como tampoco el aumento de la frecuencia cardíaca lo genera. En consecuencia, debido a la incapacidad del músculo cardíaco de los prematuros para compensar el hiperflujo pulmonar, se suscita el hipoflujo sistémico. La disminución en el flujo sanguíneo sistémico disminuye la entrega de sangre oxigenada a la circulación cerebral, mesentérica y renal y, en consecuencia, se observa mayor asociación entre DAP y hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante (Figura 1).

El cuadro clínico del DAP depende del tamaño del ductus, del volumen de sangre que lo atraviesa y de la edad del paciente.⁴ En los RNPT, los signos clínicos estarán relacionados con los efectos fisiológicos de la sobrecarga de volumen a la aurícula y al ventrículo izquierdo, el hiperflujo pulmonar y el hipoflujo sistémico. Por lo general, en los RNPT el DAP se presenta con un soplo continuo, con hipotensión, aumento de la presión del pulso, flujo sanguíneo pulmonar excesivo y edema pulmonar.⁵ Los signos que desarrolla el recién nacido ante la presencia de DAP se presentan en la Tabla 1.

Cuidados de enfermería

El manejo del paciente con DAP requiere de observación y espera, (watch and wait)⁶ y amerita el cuidado de enfermeros expertos, capaces de monitorear minuciosamente al recién nacido. Sin embargo, la riqueza en la evaluación de enfermería se centra en el seguimiento, es decir que el mismo equipo de enfermeros brinde cuidados al recién nacido con DAP. Así, la evaluación se enriquece con las efectuadas horas, días y semanas anteriores. El enfermero de seguimiento, permite una interpretación más clara de la evolución de la enfermedad, ya que este y las familias son el lazo más permanente con el recién nacido.

El cuadro clínico más frecuente se manifiesta en los sistemas cardiovascular, renal, respiratorio y gastrointestinal y, por consiguiente, los cuidados estarán dirigidos a evaluar a través de la observación, auscultación y palpación la progresión de la patología en los recién nacidos de alto riesgo.⁷ En la Tabla 2 se describe el plan de cuidados del recién nacido con DAP.

Manejo del recién nacido pretérmino con ductus arterioso persistente

En la actualidad, no existe consenso que establezca el óptimo manejo del DAP. Las opciones terapéuticas incluyen: manejos médico conservador, tratamiento farmacológico y ligadura quirúrgica. Sin embargo, la American Heart Association recomienda que el cierre del DAP se realice en conductos arteriosos moderados o grandes con cortocircuitos de izquierda a derecha que provocan insuficiencia cardíaca congestiva, retraso en el desarrollo, aumento de la circulación pulmonar, con o sin hipertensión pulmonar, o agrandamiento de la aurícula/ventrículo izquierdo.⁹

El tratamiento conservador incluye disminución de la precarga, optimización de intercambio de gases y mitigar el hiperflujo pulmonar. Las estrategias utilizadas son: leve restricción de líquidos, administración de diuréticos, presión positiva al final de la espiración, menor o igual a 5 cmH₂O, hematocrito no menor del 35 % al 40 %, evitar la alcalosis metabólica y el exceso de oxígeno.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es un pilar para el tratamiento del DAP. Los fármacos utilizados son inhibidores de la ciclooxigenasa no selectivos que disminuyen la producción de prostaglandinas y contraen el conducto arterioso. Las drogas más frecuentemente utilizadas son la indometacina y el ibuprofeno. En la Tabla 3, se establecen los cuidados de enfermería durante el tratamiento farmacológico.

Ligadura quirúrgica

Durante las últimas décadas la evolución de los cuidados intensivos neonatales y la implementación del tratamiento farmacológico para el cierre del DAP, han disminuido la necesidad de ligadura quirúrgica. Sin embargo, en recién nacidos con grandes cortocircuitos ductales, o en aquellos en los que el tratamiento farmacológico está contraindicado o en los que este no logró suficiente constricción del ductus para alcanzar una mejoría clínica y ecocardiográfica, la corrección quirúrgica del DAP puede estar indicada.⁹

El cierre quirúrgico genera interrupción inmediata y definitiva de la derivación ductal y por consiguiente se producen cambios hemodinámicos súbitos. A las 6 a 12 horas posquirúrgicas en el 50 % de los pacientes de pretérmino se observan signos clínicos de descenso del gasto cardiaco, producto de un descenso gradual de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. Además, la ligadura quirúrgica del DAP puede traer aparejadas complicaciones tales como sangrado y neumotórax. En la Tabla 4 se presentan los cuidados posquirúrgicos para el DAP.

Cuidados para favorecer el neurodesarrollo centrado en la familia

Como se desarrolló al inicio del presente artículo, los prematuros menores a 28 semanas son frecuentemente afectados por el DAP y también son quienes requieren cuidados exhaustivos de neuroprotección. No obstante, es imposible brindar cuidados para favorecer el neurodesarrollo sin brindar cuidados centrados en la familia. Desde este punto de partida, el principal objetivo del enfermero de seguimiento para favorecer el neurodesarrollo, será generar una sociedad de cuidado con los padres, quienes son la única constante en el ambiente del recién nacido. La sociedad de cuidado favorece el apego seguro y garantiza que el recién nacido reciba cuidados amorosos. La autonomía de los padres comienza a construirse en el instante en el que el recién nacido ingresa a la Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, al permitir que los padres realicen cuidados a sus hijos tales como el cambio de pañal, el control de temperatura, la contención y la alimentación. Así la Neonatología podrá convertirse en un lugar reconfortante y acogedor, en donde el equipo de salud atiende las necesidades de las familias, con compasión y empatía.^10,11

CONCLUSIÓN

El seguimiento de enfermería a lo largo de la internación es primordial para garantizar una atención holística, oportuna y precisa del recién nacido que padece DAP. Es importante realizar una evaluación integral, contemplar la historia del recién nacido y posibilitar la comparación constante entre el estado actual y el pasado. La visión de enfermería del estado hemodinámico del paciente es fundamental para la toma de decisiones en relación con el diagnóstico, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico. La evaluación continua posibilita los cuidados de calidad necesarios para disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal que esta entidad patológica conlleva

* Especialista en Enfermería Neonatal. Enfermera asistencial, Servicio de Neonatología, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires,
Argentina. ORCID: 0000-0003-1036-3879.

Correspondencia: m.florenciaalderete@gmail.com
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 20 de junio de 2022.
Aceptado: 26 de julio de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/t9j0a1qik

REFERENCIAS

1. Micheletti A. Congenital Heart Disease Classification, Epidemiology, Diagnosis, Treatment, and Outcome. En: Dellafiore F, Flocco S, Goossens E, Lillo A. Congenital Heart Disease [Internet]. Switzerland: Springer Interna-tional Publishing AG; 2019. P. 1-67. [Consulta: 13-07-22]. Disponible en: https://doi.org/10.1007/978-3-319-78423-6.
2. Jain A, McNamara P, Weisz D. Conducto arterial permeable. En: Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.957-89.
3. Martínez-Roque AM, Valle Leal J, Martínez Limón AJ, Álvarez-Bastidas L. Repercusión hemodinámica en pacientes neonatos con conducto arterioso persistente: factores asociados. Arch Cardiol Méx. 2017; 87(3):248-251.
4. Anderson J, Qureshi Y, Taggart N. Patent Ductus Arteriosus and Aortopulmonary Window. En: Cetta F, Feltes T, Mital S, Penny D, Shaddy R. Hert disease in infants, children and adolecents. 10 th ed. China: Wolters Kluwer; 2022.p.1877-909.
5. Conrad C, Newberry D. Understanding the Pathophysiology, Implications, and Treatment Options of Patent Ductus Arteriosus in the Neonatal Population. Adv Neonatal Care. 2019; 19(3):179-187.
6. Rabasa C. Entocolitis necrosante. En: Cannizzaro C, Martinez ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.646-65.
7. Bischoff AR, Cavallaro Moronta S, McNamara PJ. Going Home with a Patent Ductus Arteriosus: Is it Benign?J Pediatr. 2022; 240:10-3.
8. Weisz DE, Giesinger RE. Surgical management of a patent ductus arteriosus: Is this still an option? Semin Fetal Neonatal Med. 2018; 23(4):255-266.
9. González-Lorenzo RJ, Cedeño-Ramírez Y, Sotolongo-Castillo MA, Mayo-Díaz AR. Caracterización de recién nacidos con ductus arterioso permeable, estudio de cinco años. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta [Internet]. 2019;44(5). [Consulta: 13-07-22]. Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index. php/zmv/article/view/1944.
10. Chattás G. Preparación de la unidad quirúrgica de cuidados intensivos neonatales. En: Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.85-95.
11. Quiroga A. Cuidado centrado en la familia en la unidad de neonatología: una filosofía de cuidado que no se puede postergar. Rev Enf Neonatal. 2018; 27:4-10.

Esp. María Florencia Alderete*

RESUMEN

El conducto arterial (ductus arterioso) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente. En la vida fetal permite, junto con otras estructuras, el intercambio con la placenta.

Si este conducto no se cierra en la vida posnatal, trae aparejado un cuadro clínico característico, que puede comprometer los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y gastrointestinal, especialmente en los recién nacidos prematuros.

El conocimiento de la fisiopatología, tratamiento y cuidados de enfermería redundará en mejores resultados para los recién nacido con ductus arterioso permeable.

Palabras clave: recién nacido prematuro; cuidados de enfermería; conducto arterioso permeable.

ABSTRACT

The ductus arteriosus is the fetal vascular connection between the pulmonary artery and the proximal portion of the descending aorta. In fetal life, it allows, together with other structures, the exchange with the placenta.

If this duct does not close in postnatal life, it leads to a characteristic clinical picture, which can compromise the cardiovascular, respiratory, renal, and gastrointestinal systems, especially in preterm infants.

Knowledge of the pathophysiology, treatment and nursing care will result in better results for newborns with patent ductus arteriosus.

Keywords: preterm infant; nursing care; patent ductus arteriosus.

Cómo citar:

Alderete MF. Cuidados al recién nacido con ductus hemodinámicamente significativo. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2022;39:7-14.

INTRODUCCIÓN:

El conducto arterial (CA) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente.¹ Durante la vida fetal el foramen oval, el conducto venoso y el conducto arterial permiten el intercambio con la placenta, y luego del nacimiento estos shunts o comunicaciones se cierran. Los factores que favorecen la permeabilidad del CA en la vida fetal son la baja concentración de oxígeno, los altos niveles de prostaglandinas, los efectos de la bradicinina y las catecolaminas. Durante la vida fetal la pared muscular del CA es delgada, menos muscular y cuenta con una gran sensibilidad a las prostaglandinas, lo que permite la permeabilidad del conducto durante toda la gestación. A medida que aumenta la edad gestacional el CA madura, aumenta de tamaño, volviéndose menos sensible a los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas y más sensible a los efectos vasoconstrictores del oxígeno. En los recién nacidos de término, el CA cierra espontáneamente (cierre funcional) en las 48 horas posteriores al nacimiento, debido al aumento de la presión parcial del oxígeno y a la disminución de las prostaglandinas I2 y E2, mientras que el cierre anatómico se produce semanas después, cuando las fibras musculares son remplazadas por tejido conectivo, y se origina el ligamento arterioso.²

En los recién nacidos pretérmino (RNPT), la inmadurez fisiológica y anatómica, así como también la insuficiencia respiratoria y la necesidad de tratamientos de reanimación, favorecen la permeabilidad del CA, dando origen a esta entidad patológica denominada, ductus arterioso permeable (DAP) (Figura 1). El DAP es la cardiopatía congénita más frecuente en los recién nacidos vivos, con una incidencia del 5 al 10 %, de los cuales el 60 % son RNPT menores a 28 semanas.3 Esta patología se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos de sexo femenino, y es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de nacimiento.

FISIOPATOLOGÍA

Durante la transición a la vida extrauterina el recién nacido experimenta una disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). Cuando el CA no cierra espontáneamente, se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, es decir, que una parte de la sangre proveniente de la aorta toma un atajo a través del CA hacia la circulación pulmonar. El cortocircuito es de izquierda a derecha porque la sangre pasa desde la aorta, proveniente del lado izquierdo del corazón, hacia la arteria pulmonar, proveniente del lado derecho del corazón. La persistencia de la comunicación genera hiperflujo pulmonar e hipoflujo sistémico.

El hiperflujo pulmonar provoca sobrecarga de volumen en la arteria pulmonar, venas pulmonares, aurícula y ventrículo izquierdo. Su impacto se encuentra determinado por el diámetro y volumen de sangre que atraviesa el CA. La sobrecarga de volumen pulmonar genera edema, y los RNPT cuentan con una elevada permeabilidad capilar pulmonar que responde rápidamente a la modificación de presión. Además, los alvéolos son más sensibles a los efectos del exceso de líquido, lo que ocasiona que un cortocircuito moderado impacte muy negativamente en la función del pulmón, e incremente rápidamente las necesidades de soporte ventilatorio del paciente. El edema intersticial puede conducir a la hemorragia pulmonar y favorece a largo plazo la generación de displasia broncopulmonar.

Los RNPT poseen un músculo cardiaco poco distensible debido al exceso de agua y a la escasa organización de los miocitos para la sístole/diástole; estas dos características determinan que sean incapaces de compensar las modificaciones generadas por el DAP. Además, en esta población de recién nacidos, el aumento del retorno venoso no modifica el volumen sistólico, así como tampoco el aumento de la frecuencia cardíaca lo genera. En consecuencia, debido a la incapacidad del músculo cardíaco de los prematuros para compensar el hiperflujo pulmonar, se suscita el hipoflujo sistémico. La disminución en el flujo sanguíneo sistémico disminuye la entrega de sangre oxigenada a la circulación cerebral, mesentérica y renal y, en consecuencia, se observa mayor asociación entre DAP y hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante (Figura 1).

El cuadro clínico del DAP depende del tamaño del ductus, del volumen de sangre que lo atraviesa y de la edad del paciente.⁴ En los RNPT, los signos clínicos estarán relacionados con los efectos fisiológicos de la sobrecarga de volumen a la aurícula y al ventrículo izquierdo, el hiperflujo pulmonar y el hipoflujo sistémico. Por lo general, en los RNPT el DAP se presenta con un soplo continuo, con hipotensión, aumento de la presión del pulso, flujo sanguíneo pulmonar excesivo y edema pulmonar.⁵ Los signos que desarrolla el recién nacido ante la presencia de DAP se presentan en la Tabla 1.

Cuidados de enfermería

El manejo del paciente con DAP requiere de observación y espera, (watch and wait)⁶ y amerita el cuidado de enfermeros expertos, capaces de monitorear minuciosamente al recién nacido. Sin embargo, la riqueza en la evaluación de enfermería se centra en el seguimiento, es decir que el mismo equipo de enfermeros brinde cuidados al recién nacido con DAP. Así, la evaluación se enriquece con las efectuadas horas, días y semanas anteriores. El enfermero de seguimiento, permite una interpretación más clara de la evolución de la enfermedad, ya que este y las familias son el lazo más permanente con el recién nacido.

El cuadro clínico más frecuente se manifiesta en los sistemas cardiovascular, renal, respiratorio y gastrointestinal y, por consiguiente, los cuidados estarán dirigidos a evaluar a través de la observación, auscultación y palpación la progresión de la patología en los recién nacidos de alto riesgo.⁷ En la Tabla 2 se describe el plan de cuidados del recién nacido con DAP.

Manejo del recién nacido pretérmino con ductus arterioso persistente

En la actualidad, no existe consenso que establezca el óptimo manejo del DAP. Las opciones terapéuticas incluyen: manejos médico conservador, tratamiento farmacológico y ligadura quirúrgica. Sin embargo, la American Heart Association recomienda que el cierre del DAP se realice en conductos arteriosos moderados o grandes con cortocircuitos de izquierda a derecha que provocan insuficiencia cardíaca congestiva, retraso en el desarrollo, aumento de la circulación pulmonar, con o sin hipertensión pulmonar, o agrandamiento de la aurícula/ventrículo izquierdo.⁹

El tratamiento conservador incluye disminución de la precarga, optimización de intercambio de gases y mitigar el hiperflujo pulmonar. Las estrategias utilizadas son: leve restricción de líquidos, administración de diuréticos, presión positiva al final de la espiración, menor o igual a 5 cmH₂O, hematocrito no menor del 35 % al 40 %, evitar la alcalosis metabólica y el exceso de oxígeno.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es un pilar para el tratamiento del DAP. Los fármacos utilizados son inhibidores de la ciclooxigenasa no selectivos que disminuyen la producción de prostaglandinas y contraen el conducto arterioso. Las drogas más frecuentemente utilizadas son la indometacina y el ibuprofeno. En la Tabla 3, se establecen los cuidados de enfermería durante el tratamiento farmacológico.

Ligadura quirúrgica

Durante las últimas décadas la evolución de los cuidados intensivos neonatales y la implementación del tratamiento farmacológico para el cierre del DAP, han disminuido la necesidad de ligadura quirúrgica. Sin embargo, en recién nacidos con grandes cortocircuitos ductales, o en aquellos en los que el tratamiento farmacológico está contraindicado o en los que este no logró suficiente constricción del ductus para alcanzar una mejoría clínica y ecocardiográfica, la corrección quirúrgica del DAP puede estar indicada.⁹

El cierre quirúrgico genera interrupción inmediata y definitiva de la derivación ductal y por consiguiente se producen cambios hemodinámicos súbitos. A las 6 a 12 horas posquirúrgicas en el 50 % de los pacientes de pretérmino se observan signos clínicos de descenso del gasto cardiaco, producto de un descenso gradual de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. Además, la ligadura quirúrgica del DAP puede traer aparejadas complicaciones tales como sangrado y neumotórax. En la Tabla 4 se presentan los cuidados posquirúrgicos para el DAP.

Cuidados para favorecer el neurodesarrollo centrado en la familia

Como se desarrolló al inicio del presente artículo, los prematuros menores a 28 semanas son frecuentemente afectados por el DAP y también son quienes requieren cuidados exhaustivos de neuroprotección. No obstante, es imposible brindar cuidados para favorecer el neurodesarrollo sin brindar cuidados centrados en la familia. Desde este punto de partida, el principal objetivo del enfermero de seguimiento para favorecer el neurodesarrollo, será generar una sociedad de cuidado con los padres, quienes son la única constante en el ambiente del recién nacido. La sociedad de cuidado favorece el apego seguro y garantiza que el recién nacido reciba cuidados amorosos. La autonomía de los padres comienza a construirse en el instante en el que el recién nacido ingresa a la Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, al permitir que los padres realicen cuidados a sus hijos tales como el cambio de pañal, el control de temperatura, la contención y la alimentación. Así la Neonatología podrá convertirse en un lugar reconfortante y acogedor, en donde el equipo de salud atiende las necesidades de las familias, con compasión y empatía.^10,11

CONCLUSIÓN

El seguimiento de enfermería a lo largo de la internación es primordial para garantizar una atención holística, oportuna y precisa del recién nacido que padece DAP. Es importante realizar una evaluación integral, contemplar la historia del recién nacido y posibilitar la comparación constante entre el estado actual y el pasado. La visión de enfermería del estado hemodinámico del paciente es fundamental para la toma de decisiones en relación con el diagnóstico, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico. La evaluación continua posibilita los cuidados de calidad necesarios para disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal que esta entidad patológica conlleva

* Especialista en Enfermería Neonatal. Enfermera asistencial, Servicio de Neonatología, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires,
Argentina. ORCID: 0000-0003-1036-3879.

Correspondencia: m.florenciaalderete@gmail.com
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 20 de junio de 2022.
Aceptado: 26 de julio de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/t9j0a1qik

REFERENCIAS

1. Micheletti A. Congenital Heart Disease Classification, Epidemiology, Diagnosis, Treatment, and Outcome. En: Dellafiore F, Flocco S, Goossens E, Lillo A. Congenital Heart Disease [Internet]. Switzerland: Springer Interna-tional Publishing AG; 2019. P. 1-67. [Consulta: 13-07-22]. Disponible en: https://doi.org/10.1007/978-3-319-78423-6.
2. Jain A, McNamara P, Weisz D. Conducto arterial permeable. En: Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.957-89.
3. Martínez-Roque AM, Valle Leal J, Martínez Limón AJ, Álvarez-Bastidas L. Repercusión hemodinámica en pacientes neonatos con conducto arterioso persistente: factores asociados. Arch Cardiol Méx. 2017; 87(3):248-251.
4. Anderson J, Qureshi Y, Taggart N. Patent Ductus Arteriosus and Aortopulmonary Window. En: Cetta F, Feltes T, Mital S, Penny D, Shaddy R. Hert disease in infants, children and adolecents. 10 th ed. China: Wolters Kluwer; 2022.p.1877-909.
5. Conrad C, Newberry D. Understanding the Pathophysiology, Implications, and Treatment Options of Patent Ductus Arteriosus in the Neonatal Population. Adv Neonatal Care. 2019; 19(3):179-187.
6. Rabasa C. Entocolitis necrosante. En: Cannizzaro C, Martinez ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.646-65.
7. Bischoff AR, Cavallaro Moronta S, McNamara PJ. Going Home with a Patent Ductus Arteriosus: Is it Benign?J Pediatr. 2022; 240:10-3.
8. Weisz DE, Giesinger RE. Surgical management of a patent ductus arteriosus: Is this still an option? Semin Fetal Neonatal Med. 2018; 23(4):255-266.
9. González-Lorenzo RJ, Cedeño-Ramírez Y, Sotolongo-Castillo MA, Mayo-Díaz AR. Caracterización de recién nacidos con ductus arterioso permeable, estudio de cinco años. Revista Electrónica Dr. Zoilo E. Marinello Vidaurreta [Internet]. 2019;44(5). [Consulta: 13-07-22]. Disponible en: http://revzoilomarinello.sld.cu/index. php/zmv/article/view/1944.
10. Chattás G. Preparación de la unidad quirúrgica de cuidados intensivos neonatales. En: Cannizzaro C, Martínez Ferro M, Chattás G. Fetoneonatología quirúrgica: Aspectos clínicos. 1º ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal; 2018.p.85-95.
11. Quiroga A. Cuidado centrado en la familia en la unidad de neonatología: una filosofía de cuidado que no se puede postergar. Rev Enf Neonatal. 2018; 27:4-10.

Esp. María Florencia Alderete*

RESUMEN

El conducto arterial (ductus arterioso) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente. En la vida fetal permite, junto con otras estructuras, el intercambio con la placenta.

Si este conducto no se cierra en la vida posnatal, trae aparejado un cuadro clínico característico, que puede comprometer los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y gastrointestinal, especialmente en los recién nacidos prematuros.

El conocimiento de la fisiopatología, tratamiento y cuidados de enfermería redundará en mejores resultados para los recién nacido con ductus arterioso permeable.

Palabras clave: recién nacido prematuro; cuidados de enfermería; conducto arterioso permeable.

ABSTRACT

The ductus arteriosus is the fetal vascular connection between the pulmonary artery and the proximal portion of the descending aorta. In fetal life, it allows, together with other structures, the exchange with the placenta.

If this duct does not close in postnatal life, it leads to a characteristic clinical picture, which can compromise the cardiovascular, respiratory, renal, and gastrointestinal systems, especially in preterm infants.

Knowledge of the pathophysiology, treatment and nursing care will result in better results for newborns with patent ductus arteriosus.

Keywords: preterm infant; nursing care; patent ductus arteriosus.

Cómo citar:

Alderete MF. Cuidados al recién nacido con ductus hemodinámicamente significativo. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2022;39:7-14.

INTRODUCCIÓN:

El conducto arterial (CA) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente.¹ Durante la vida fetal el foramen oval, el conducto venoso y el conducto arterial permiten el intercambio con la placenta, y luego del nacimiento estos shunts o comunicaciones se cierran. Los factores que favorecen la permeabilidad del CA en la vida fetal son la baja concentración de oxígeno, los altos niveles de prostaglandinas, los efectos de la bradicinina y las catecolaminas. Durante la vida fetal la pared muscular del CA es delgada, menos muscular y cuenta con una gran sensibilidad a las prostaglandinas, lo que permite la permeabilidad del conducto durante toda la gestación. A medida que aumenta la edad gestacional el CA madura, aumenta de tamaño, volviéndose menos sensible a los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas y más sensible a los efectos vasoconstrictores del oxígeno. En los recién nacidos de término, el CA cierra espontáneamente (cierre funcional) en las 48 horas posteriores al nacimiento, debido al aumento de la presión parcial del oxígeno y a la disminución de las prostaglandinas I2 y E2, mientras que el cierre anatómico se produce semanas después, cuando las fibras musculares son remplazadas por tejido conectivo, y se origina el ligamento arterioso.²

En los recién nacidos pretérmino (RNPT), la inmadurez fisiológica y anatómica, así como también la insuficiencia respiratoria y la necesidad de tratamientos de reanimación, favorecen la permeabilidad del CA, dando origen a esta entidad patológica denominada, ductus arterioso permeable (DAP) (Figura 1). El DAP es la cardiopatía congénita más frecuente en los recién nacidos vivos, con una incidencia del 5 al 10 %, de los cuales el 60 % son RNPT menores a 28 semanas.3 Esta patología se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos de sexo femenino, y es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de nacimiento.

FISIOPATOLOGÍA

Durante la transición a la vida extrauterina el recién nacido experimenta una disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). Cuando el CA no cierra espontáneamente, se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, es decir, que una parte de la sangre proveniente de la aorta toma un atajo a través del CA hacia la circulación pulmonar. El cortocircuito es de izquierda a derecha porque la sangre pasa desde la aorta, proveniente del lado izquierdo del corazón, hacia la arteria pulmonar, proveniente del lado derecho del corazón. La persistencia de la comunicación genera hiperflujo pulmonar e hipoflujo sistémico.

El hiperflujo pulmonar provoca sobrecarga de volumen en la arteria pulmonar, venas pulmonares, aurícula y ventrículo izquierdo. Su impacto se encuentra determinado por el diámetro y volumen de sangre que atraviesa el CA. La sobrecarga de volumen pulmonar genera edema, y los RNPT cuentan con una elevada permeabilidad capilar pulmonar que responde rápidamente a la modificación de presión. Además, los alvéolos son más sensibles a los efectos del exceso de líquido, lo que ocasiona que un cortocircuito moderado impacte muy negativamente en la función del pulmón, e incremente rápidamente las necesidades de soporte ventilatorio del paciente. El edema intersticial puede conducir a la hemorragia pulmonar y favorece a largo plazo la generación de displasia broncopulmonar.

Los RNPT poseen un músculo cardiaco poco distensible debido al exceso de agua y a la escasa organización de los miocitos para la sístole/diástole; estas dos características determinan que sean incapaces de compensar las modificaciones generadas por el DAP. Además, en esta población de recién nacidos, el aumento del retorno venoso no modifica el volumen sistólico, así como tampoco el aumento de la frecuencia cardíaca lo genera. En consecuencia, debido a la incapacidad del músculo cardíaco de los prematuros para compensar el hiperflujo pulmonar, se suscita el hipoflujo sistémico. La disminución en el flujo sanguíneo sistémico disminuye la entrega de sangre oxigenada a la circulación cerebral, mesentérica y renal y, en consecuencia, se observa mayor asociación entre DAP y hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante (Figura 1).

El cuadro clínico del DAP depende del tamaño del ductus, del volumen de sangre que lo atraviesa y de la edad del paciente.⁴ En los RNPT, los signos clínicos estarán relacionados con los efectos fisiológicos de la sobrecarga de volumen a la aurícula y al ventrículo izquierdo, el hiperflujo pulmonar y el hipoflujo sistémico. Por lo general, en los RNPT el DAP se presenta con un soplo continuo, con hipotensión, aumento de la presión del pulso, flujo sanguíneo pulmonar excesivo y edema pulmonar.⁵ Los signos que desarrolla el recién nacido ante la presencia de DAP se presentan en la Tabla 1.

Cuidados de enfermería

El manejo del paciente con DAP requiere de observación y espera, (watch and wait)⁶ y amerita el cuidado de enfermeros expertos, capaces de monitorear minuciosamente al recién nacido. Sin embargo, la riqueza en la evaluación de enfermería se centra en el seguimiento, es decir que el mismo equipo de enfermeros brinde cuidados al recién nacido con DAP. Así, la evaluación se enriquece con las efectuadas horas, días y semanas anteriores. El enfermero de seguimiento, permite una interpretación más clara de la evolución de la enfermedad, ya que este y las familias son el lazo más permanente con el recién nacido.

El cuadro clínico más frecuente se manifiesta en los sistemas cardiovascular, renal, respiratorio y gastrointestinal y, por consiguiente, los cuidados estarán dirigidos a evaluar a través de la observación, auscultación y palpación la progresión de la patología en los recién nacidos de alto riesgo.⁷ En la Tabla 2 se describe el plan de cuidados del recién nacido con DAP.

Manejo del recién nacido pretérmino con ductus arterioso persistente

En la actualidad, no existe consenso que establezca el óptimo manejo del DAP. Las opciones terapéuticas incluyen: manejos médico conservador, tratamiento farmacológico y ligadura quirúrgica. Sin embargo, la American Heart Association recomienda que el cierre del DAP se realice en conductos arteriosos moderados o grandes con cortocircuitos de izquierda a derecha que provocan insuficiencia cardíaca congestiva, retraso en el desarrollo, aumento de la circulación pulmonar, con o sin hipertensión pulmonar, o agrandamiento de la aurícula/ventrículo izquierdo.⁹

El tratamiento conservador incluye disminución de la precarga, optimización de intercambio de gases y mitigar el hiperflujo pulmonar. Las estrategias utilizadas son: leve restricción de líquidos, administración de diuréticos, presión positiva al final de la espiración, menor o igual a 5 cmH₂O, hematocrito no menor del 35 % al 40 %, evitar la alcalosis metabólica y el exceso de oxígeno.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es un pilar para el tratamiento del DAP. Los fármacos utilizados son inhibidores de la ciclooxigenasa no selectivos que disminuyen la producción de prostaglandinas y contraen el conducto arterioso. Las drogas más frecuentemente utilizadas son la indometacina y el ibuprofeno. En la Tabla 3, se establecen los cuidados de enfermería durante el tratamiento farmacológico.

Ligadura quirúrgica

Durante las últimas décadas la evolución de los cuidados intensivos neonatales y la implementación del tratamiento farmacológico para el cierre del DAP, han disminuido la necesidad de ligadura quirúrgica. Sin embargo, en recién nacidos con grandes cortocircuitos ductales, o en aquellos en los que el tratamiento farmacológico está contraindicado o en los que este no logró suficiente constricción del ductus para alcanzar una mejoría clínica y ecocardiográfica, la corrección quirúrgica del DAP puede estar indicada.⁹

El cierre quirúrgico genera interrupción inmediata y definitiva de la derivación ductal y por consiguiente se producen cambios hemodinámicos súbitos. A las 6 a 12 horas posquirúrgicas en el 50 % de los pacientes de pretérmino se observan signos clínicos de descenso del gasto cardiaco, producto de un descenso gradual de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. Además, la ligadura quirúrgica del DAP puede traer aparejadas complicaciones tales como sangrado y neumotórax. En la Tabla 4 se presentan los cuidados posquirúrgicos para el DAP.

Cuidados para favorecer el neurodesarrollo centrado en la familia

Como se desarrolló al inicio del presente artículo, los prematuros menores a 28 semanas son frecuentemente afectados por el DAP y también son quienes requieren cuidados exhaustivos de neuroprotección. No obstante, es imposible brindar cuidados para favorecer el neurodesarrollo sin brindar cuidados centrados en la familia. Desde este punto de partida, el principal objetivo del enfermero de seguimiento para favorecer el neurodesarrollo, será generar una sociedad de cuidado con los padres, quienes son la única constante en el ambiente del recién nacido. La sociedad de cuidado favorece el apego seguro y garantiza que el recién nacido reciba cuidados amorosos. La autonomía de los padres comienza a construirse en el instante en el que el recién nacido ingresa a la Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, al permitir que los padres realicen cuidados a sus hijos tales como el cambio de pañal, el control de temperatura, la contención y la alimentación. Así la Neonatología podrá convertirse en un lugar reconfortante y acogedor, en donde el equipo de salud atiende las necesidades de las familias, con compasión y empatía.^10,11

CONCLUSIÓN

El seguimiento de enfermería a lo largo de la internación es primordial para garantizar una atención holística, oportuna y precisa del recién nacido que padece DAP. Es importante realizar una evaluación integral, contemplar la historia del recién nacido y posibilitar la comparación constante entre el estado actual y el pasado. La visión de enfermería del estado hemodinámico del paciente es fundamental para la toma de decisiones en relación con el diagnóstico, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico. La evaluación continua posibilita los cuidados de calidad necesarios para disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal que esta entidad patológica conlleva

* Especialista en Enfermería Neonatal. Enfermera asistencial, Servicio de Neonatología, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires,
Argentina. ORCID: 0000-0003-1036-3879.

Correspondencia: m.florenciaalderete@gmail.com
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 20 de junio de 2022.
Aceptado: 26 de julio de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/t9j0a1qik

REFERENCIAS

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Shuffrey LC, Firestein MR, Kyle MH, Fields A, et al.
JAMA Pediatr. 2022 Jan 4:e215563.

Comentario: Dr. Enrique O. Abeyá Gilardon*

RESUMEN

Objetivo: examinar las asociaciones entre la infección materna por SARS-CoV-2 durante el embarazo, el nacimiento durante la pandemia de COVID-19, independientemente del estado materno por SARS-CoV-2, y el neurodesarrollo a los 6 meses de edad.
La hipótesis fue que los recién nacidos expuestos intraútero al SARS-CoV-2 tendrían menor neurodesarrollo a los 6 meses que los no expuestos.

Método: estudio de cohorte prospectivo de lactantes expuestos a la infección materna por SARS-CoV-2 durante el embarazo y controles no expuestos. Los controles fueron seleccionados sobre la base de la edad gestacional al nacer, la fecha de nacimiento, el sexo y el modo de parto.

El neurodesarrollo fue evaluado con el Cuestionario de Edades y Etapa (Ages & Stages Questionnaire 3rd Edition, ASQ-3). Se usó una cohorte histórica de recién nacidos prepandemia que habían sido evaluados a los 6 meses de edad con ASQ-3 para realizar análisis secundarios.

El ASQ-3 evalúa cinco dominios del neurodesarrollo: comunicación, motricidad gruesa, motricidad fina, resolución de problemas y habilidades personales y sociales.

Resultados: de 1706 mujeres contactadas, 596 se incorporaron al estudio; 385 mujeres fueron invitadas a la evaluación de 6 meses, de los cuales 272 (70,6 %) completaron el ASQ-3. Los datos estuvieron disponibles para 255 recién nacidos inscriptos en el estudio durante la pandemia (114 expuestos intraútero, 141 no expuestos) y 62 neonatos en la cohorte histórica antes de la pandemia.

La edad mediana de la madre en el parto fue de 32 años con un intervalo intercuartilo de 19 a 45 años.

No hubo diferencias en ninguno de los 5 subdominios del ASQ-3 a los 6 meses entre los bebés expuestos y los no expuestos. Sin embargo y en relación con la cohorte histórica, los recién nacidos durante la pandemia tenían puntajes de ASQ-3 inferiores en los subdominios de motricidad gruesa, motricidad fina y habilidades personales y sociales.

Conclusiones: haber nacido durante la pandemia y no la exposición intraútero a la infección por SARS-CoV-2 se asoció con puntajes más bajos del neurodesarrollo a los 6 meses de edad. Estos resultados apoyan la necesidad de un monitoreo a largo plazo de los niños nacidos durante la pandemia de COVID-19.

COMENTARIO

El neurodesarrollo o desarrollo psicomotor es el conjunto de procesos evolutivos de adquisición continua y progresiva de habilidades a lo largo de la infancia, relativas al lenguaje, la cognición, la motricidad, la interacción social y la conducta.^1,2 Es de tal importancia que está incluido en la Convención sobre los Derechos del Niño (artículo 6 inciso 2: “Los Estados Parte garantizarán en la máxima medida posible la supervivencia y el desarrollo del niño”).

La publicación comentada pone muy a las claras que si bien la exposición intraútero al SARS-CoV-2 no produce diferencias en el desarrollo a los 6 meses de vida posnatal en relación con los no expuestos, sí hay diferencias respecto de los bebés prepandemia y pone en evidencia los efectos del estrés de la madre durante el embarazo en el neurodesarrollo del bebé.

Este estudio menciona los factores estresantes informados por las madres participantes, que incluyen pérdida de empleo, inseguridad alimentaria y pérdida de vivienda durante su enfermedad; probablemente hayan dado como resultado un aumento significativo en los síntomas de ansiedad y depresión. El estrés materno durante el embarazo afecta al feto y su desarrollo mediante procesos diferentes y acordes a la edad gestacional y al momento del neurodesarrollo fetal.^3-7 Los efectos del estrés materno se transmiten mediante el cortisol y otros mediadores químicos a través de la placenta o por acción directa sobre esta, aunque el proceso epigenético íntimo aún no ha sido dilucidado.⁸ Asimismo, el ambiente en la UCIN al que parte de la población de recién nacidos estudiada fue expuesta, y el estrés que produce en el bebé, también afecta su neurodesarrollo.⁹

Con los avances en el conocimiento sobre la morbilidad de la prematurez y de los cuidados perinatales para responder a ella, cada vez es mayor la proporción de los bebés que sobrevive y de los nacidos a edades gestacionales más tempranas. Por otra parte, es creciente la proporción de embarazos que culminan prematuramente y con casi un tercio sin poder anticiparlos, y de causas no identificables.10 Estos bebés implican una nueva morbimortalidad en las UCIN y a su vez dentro de ellas cada vez se da más importancia a los cuidados para preservar el neurodesarrollo a largo plazo.

En Argentina la ley nacional 27611 “Atención y Cuidado Integral de la Salud durante el Embarazo y la Primera Infancia” conocida como “ley de los 1000 días” y su decreto reglamentario 515/2021 procuran un abordaje para responder a esta situación y así es la Política Integral para la Prematurez que impulsa el Ministerio de Salud de Argentina.¹¹

La mayoría de los recién nacidos prematuros transitan la internación en UCIN sin presentar alteración evidente del neurodesarrollo, pero para detectar tempranamente a aquellos que sí la presentarán, es importante realizar la pesquisa de esas alteraciones. La importancia de la pesquisa radica en la posibilidad de la detección temprana y el consecuente aprovechamiento de la plasticidad del sistema nervioso que permite moderar los efectos del estrés en el neurodesarrollo para realizar intervenciones apropiadas y tempranas.

Son varios los instrumentos disponibles para la pesquisa del neurodesarrollo antes de los 2 años: la Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE) es un instrumento desarrollado con población de niños argentinos,¹² el INTERGROWTH-21st Neurodevelopment Package se realizó como estándar basado en una cohorte internacional¹³ y ASQ-3 es el instrumento usado en el artículo aquí comentado, basado en el reporte de los padres o cuidadores y que fue validado en Argentina.¹⁴

*Médico pediatra de la Sociedad Argentina de Pediatría. Magister Scientificae en Nutrición Pública del INCAP OPS/OMS.
Miembro de la Subcomisión DOHaD y los Comités Nacionales de Nutrición, de Crecimiento y Desarrollo y de Lactancia Materna de la Sociedad Argentina de Pediatría, y del Consejo Asesor de Archivos Argentinos de Pediatría.
ORCID: 0000-0002-9761-3537

CCorrespondencia: eabeya@yahoo.com
Conflictos de intereses: ninguno que declarar.
Recibido: 18 de abril de 2022.
Aceptado: 22 de junio de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/4nkatll4r

REFERENCIAS

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10. Barros FC, Papageorghiou AT, Victora CG, Noble JA, et al. The distribution of clinical phenotypes of preterm birth syndrome: implications for prevention. JAMA Pediatr. 2015; 169(3):220-9.
11. Ministerio de Salud. Política integral para la prematurez. Ministerio de Salud; Buenos Aires. Noviembre 2021. [Consulta: 25-05-22]. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/recurso/politica-integral-para-la-prematurez
12. Lejarraga H, Krupitzky S, Kelmansky D, Martínez E, et al. Edad de cumplimiento de pautas de desarrollo en niños argentinos menores de seis años argentinos. Arch Argent Pediatr. 1996;94(6):369-375. [Consulta: 25-
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13. Fernandes M, Villar J, Stein A, Staines Urias E, et al. INTERGROWTH-21st Project international INTER-NDA standards for child development at 2 years of age: an international prospective population-based study. BMJ Open. 2020; 10(6):e035258.
14. Romero Otalvaro AM, Grañana N, Gaeto N, Torres MA, et al. ASQ-3: validación del Cuestionario de Edades y Etapas para la detección de trastornos del neurodesarrollo en niños argentinos. Arch Argent Pediatr. 2018; 116(1):7-13.

Farias Teixeira R, Costa CM, de Abreu CM, Lessa CA, et al.
J Perinat Med. 2020 Dec 18;49(4):506-513.

Comentario: Dra. Cintia Turri*

RESUMEN

Objetivo: identificar los principales factores de riesgo asociados con el fracaso de la extubación en recién nacidos de muy bajo peso al nacer.

Materiales y métodos: estudio de cohorte de recién nacidos con un peso al nacer inferior a 1500 g, internados en una unidad de cuidados intensivos neonatales de una maternidad pública, centro de referencia para embarazos de alto riesgo de Brasil, durante el periodo abril de 2018 y diciembre de 2019. Los pacientes recibían ventilación mecánica por presentar síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido. Los criterios para la extubación incluyeron, estabilidad hemodinámica, normotermia, presión media en la vía aérea menor a 8 cmH₂O, fracción inspirada de oxígeno menor al 30 % y/o gases en sangre arterial normales. Luego de la extubación, el soporte respiratorio que se utilizó fue presión positiva nasal continua o intermitente en la vía aérea. Se definió como fracaso la necesidad de reintubación dentro de los 7 días posteriores a la extubación.

Se excluyeron de la muestra aquellos recién nacidos que presentaban malformaciones neurológicas, cardíacas, síndromes genéticos y los que fallecieron antes de la extubación

Se dividieron los pacientes en dos grupos: aquellos con extubación exitosa y los que presentaron extubación fallida. Se relacionaron las variables independientes con la variable resultado (tasa de reintubacion a los 7 días). Los valores de p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados: de los 112 pacientes incluidos, 26 (23,2 %) presentaron fracaso en la extubación. El principal motivo de reintubación fue la presencia de apneas (51,2 %), seguido por la mayor necesidad de oxígeno suplementario (48,8 %) y el aumento del trabajo respiratorio (32,6 %).

El peso extremadamente bajo al nacer, la duración de la ventilación mecánica superior a 7 días, el parto vaginal y la corioamnionitis aumentaron el riesgo de fallo en la extubación.La falla en la extubación determinó, como resultado secundario un aumento de la necesidad de soporte ventilatorio y oxigenoterapia, mayor estadía hospitalaria y mayor incidencia de displasia broncopulmonar.

Conclusiones: los nacidos con muy bajo peso que requirieron asistencia ventilatoria mecánica durante más de 7 días, con parto vaginal y corioamnionitis materna, tuvieron mayor fracaso en la extubación en el primer intento. Este fallo aumento el riesgo de displasia broncopulmonar y la estadía hospitalaria.

COMENTARIO

La ventilación mecánica aumenta la supervivencia en los recién nacidos prematuros de muy bajo peso para la edad gestacional, aunque su uso prolongado e innecesario puede generar complicaciones indeseadas.¹ La extubación electiva de un paciente que no se encuentre en condiciones de tolerarlo, puede conducir a la reintubación y a un aumento de la morbimortalidad neonatal.²

Este estudio busca desarrollar herramientas precisas y confiables para evaluar el momento óptimo de extubación en recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer. Para ello tiene como objetivo primario identificar los factores de riesgo asociados con el fracaso de la extubación y como objetivo secundario evaluar la tasa de mortalidad y displasia broncopulmonar (DBP) en pacientes con fallo en la extubación.

Se describe una cohorte de recién nacidos de muy bajo peso para la edad gestacional en el periodo abril de 2018 a diciembre de 2019. Se trata de un estudio unicéntrico que se desarrolla en una maternidad del Estado de Alagoas, Brasil.

En cuanto a la población en estudio, aquellos pacientes menores de 1500 g que cumplían con los criterios de inclusión, en dicho periodo de tiempo fueron 112. El 76,8 % de estos pacientes fueron extubados con éxito y un 23,2 % requirieron reintubación dentro de los siete días posteriores.

La incidencia de fracaso en la extubación varía significativamente en los diferentes estudios, debido a la falta de definiciones y criterios uniformes para la extubación y la intubación. Dicho análisis surge, por ejemplo, al comparar este estudio con datos preexistentes del ensayo SUPPORT,² en el que se registró una tasa de extubación fallida del 41,9 %. La definición de fracaso de la extubación también ha sido variable entre los investigadores, según la ventana de observación utilizada; en la mayoría de los ensayos abarca de 2 a 7 días después de la extubación.² En este estudio el fracaso de la extubación se definió como la reintubación dentro de los 7 días posteriores a la extubación. Ello constituye una dificultad para la comparación entre diferentes trabajos de investigación y para la puesta en común de sus resultados.

Al analizar los criterios para la reintubación establecidos en este estudio, se incluyen en primer lugar las apneas, en segundo lugar, requerimientos de fracción inspirada de oxígeno superiores al 50 % y, por último, pero no menos importante, el aumento significativo del trabajo respiratorio. Esta última variable puede interpretarse como un factor subjetivo, al verse determinado por el criterio individual del equipo tratante. Si pudieran establecerse escalas con parámetros fijos y uniformes para los observadores, ayudarían para tomar una decisión más objetiva a la hora de reingresar los pacientes a la ventilación mecánica. En la literatura encontramos un estudio en el que, a partir de la identificación de las características perinatales asociadas con la extubación exitosa, desarrollaron un estimador numérico orcentual para predecir dicho procedimiento con éxito.³

En cuanto a los resultados de este estudio se describen cuatro factores de riesgo estadísticamente significativos asociados al fracaso de la extubación en lactantes con muy bajo peso para la edad gestacional: peso extremadamente bajo al nacer, parto vaginal, duración de la ventilación mecánica superior a 7 días y corioamnionitis materna. La edad gestacional y la puntuación de Apgar no se asociaron con el fracaso de la extubación en este estudio, a diferencia de un análisis secundario que surge del estudio SUPPORT,² donde la extubación exitosa se asoció con una puntuación de Apgar más alta a los 5 minutos.

Los resultados secundarios de este estudio relacionan el fracaso de la extubación con mayor requerimiento de oxigenoterapia y asistencia ventilatoria mecánica, lo que podría conducir a displasia broncopulmonar y una estadía hospitalaria prolongada. Dichos resultados son consistentes con los mencionados en otros artículos.^2,4 Incluso en uno de ellos2 se evalúa una variable secundaria no relacionada con la funcionalidad respiratoria; en pacientes con fracaso a la extubación se observó una mayor tasa de hemorragia intracraneal.

Los autores mencionan que, en ocasiones, carecen de la cantidad adecuada de materiales y equipos para el manejo de los respiradores. Se trata de una maternidad que depende únicamente de la financiación estatal; se muestra así la inequidad existente a nivel asistencial sobre todo en los países en vías de desarrollo. La disponibilidad de recursos puede, en ocasiones, ser variable y no uniforme para situaciones equivalentes de diferentes pacientes, lo que quita rigurosidad metodológica al estudio y, por lo tanto, validez interna. Aun con esta limitación, sus resultados son una imagen representativa de la realidad que, además, contribuye a la literatura médica e intenta establecer el momento adecuado para la extubación de recién nacidos prematuros de muy bajo peso para la edad gestacional, en un contexto imperfecto pero real, diferente a estudios realizados en países desarrollados.

Otra limitante observada en este artículo es que sólo se ha evaluado el primer intento de extubación, y no se analizaron las extubaciones posteriores. Diferentes autores se propusieron evaluar si la exposición a ciclos múltiples de ventilación mecánica aumenta el riesgo de resultados respiratorios adversos. Concluyen que la duración total de la ventilación mecánica fue un determinante mucho más importante que el número de ciclos ventilatorios.⁴

Conocer las morbilidades asociadas con el fracaso de la extubación, determina la importancia de identificar a los recién nacidos que se encuentren en condiciones para la extubación. Este artículo proporciona datos regionales para reducir la brecha de conocimiento en esta área.

* Médica pediatra, residente de neonatología de segundo año, Servicio de Neonatología del Sanatorio de la Trinidad, Buenos Aires. ORCID: 0000-0001-6348-4733

Correspondencia: cintiarominaturri@gmail.com
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 28 de marzo de 2022..
Aceptado: 22 de mayo de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/zw6bd2hck

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3. Gupta D, Greenberg RG, Sharma A, Natarajan G, et al. A predictive model for extubation readiness in extre-mely preterm infants. J Perinatol. 2019; 39(12):1663-69.
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Lic. Sabrina Medina* – Lic. Flor Azucena Rodríguez**

RESUMEN

La nutrición parenteral total (NPT) es la administración de nutrientes por una vía endovenosa central y por un lumen exclusivo en forma continua. Es un procedimiento que requiere de cuidados seguros de enfermería en el almacenamiento cuidando una adecuada temperatura y continuidad en la cadena de frio durante su trasporte, en la recepción de la bolsa, y en su preparación y conexión. Es fundamental la correcta técnica aséptica durante el proceso de preparación y conexión, además de asegurar la protección del envase en conjunto con el equipo de infusión. Durante la administración de NPT, es fundamental el uso de dispositivos adecuados para reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud, cambiar las soluciones cada 24 horas y realizar el cálculo del flujo de glucosa. Enfermería cumple un rol fundamental en el cuidado de recién nacidos con NPT.

Palabras clave: nutrición parenteral total, unidad de cuidados intensivos neonatales, recién nacido, enfermería, paquetes de atención al paciente.

ABSTRACT

Total parenteral nutrition (TPN) is the continuous administration of nutrients through a central intravenous line and through an exclusive lumen. It is a procedure that requires safe nursing care in storage, taking care of an adequate temperature and continuity in the cold chain during its transportation, in the reception of the bag, and in its preparation and connection. The correct aseptic technique is essential during the preparation and connection process, in addition to ensuring the protection of the container in conjunction with the infusion set. During the administration of TPN, the use of appropriate devices is essential to reduce the risk of infections associated with health care, change solutions every 24 hours and perform the calculation of glucose flow. Nursing plays a fundamental role in the care of newborns with TPN.

Keywords: total parenteral nutrition, neonatal intensive care units, infant newborn, nursing, patient care bundle.

Cómo citar:

Medina S, Rodríguez FA. Aspectos prácticos y recomendaciones para la manipulación de la nutrición parenteral en recién nacidos internados en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2022;39: 30-37.

INTRODUCCIÓN:

La nutrición parenteral total (NPT) es una estrategia nutricional de aporte de nutrientes esenciales al recién nacido prematuro. Las actualizaciones recomiendan proveer un soporte nutricional adecuado por vía endovenosa desde el primer día de vida teniendo en cuenta la patología al nacer y el estado del sistema digestivo. En las situaciones en las cuales sea imposible utilizar el tracto gastrointestinal, la NPT se establece como el método más apropiado para garantizar el correcto estado nutricional del recién nacido (RN). Puede ser acompañada, en forma paralela, con la topicación orofaríngea con calostro, nutrición enteral trófica y nutrición enteral.¹

Objetivo general: administrar en forma correcta y segura la solución de NPT.

Dirigido a: personal de enfermería que se desempeña en el área de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

Población: recién nacidos pretérmino y patologías especificas con requerimiento de NPT.

Indicaciones de nutrición parenteral total

• Todo neonato que no se encuentre en condiciones clínicas de recibir nutrición enteral.
• RN prematuros de bajo peso al nacer (inferior a 1500 g), o con retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), hasta alcanzar un aporte enteral suficiente.
• Recién nacidos con intolerancia digestiva o aportes enterales restringidos por riesgo elevado de enterocolitis necrotizante.
• Malformaciones del aparato digestivo que no permiten temporalmente la alimentación enteral suficiente.
• Enterocolitis necrotizante.
• Intestino corto y otros síndromes de malabsorción.
• Derrames quilosos (pleural o peritoneal).
• Dehiscencia o rotura esofágica con mediastinitis.

Contraindicaciones

• Cuando el paciente tiene un tracto gastrointestinal funcional y recibe al menos el 66 % de sus requerimientos totales por vía enteral.
• Es una contraindicación temporal cualquier situación que impida la utilización de nutrientes, entre ellas están incluidos el shock, la inestabilidad hemodinámica grave y demás procesos patológicos importantes.²

Debe recordarse que las diferentes patologías graves se acompañan de pérdidas energéticas altas, lo cual sugiere que estos pacientes deben recibir nutrición tan pronto sea posible.

Vías de acceso

• La NPT debe ser administrada por un acceso vascular central y/o de inserción periférica central (PIC, percutáneo) cuando la osmolaridad es mayor a 700-800 mOsm/L.
• Con una osmolaridad inferior a 600 mmol/L se puede administrar por vía periférica en una vena periférica de mayor calibre (vena mediana, basílica y cefálica), situación poco frecuente en el servicio de neonatología.

Precauciones

• Corroborar el nombre correcto del paciente con al menos 2 datos seguros que coincidan con la indicación y la fórmula prescripta de la solución de NPT a administrar
Corroborar la fecha de elaboración y la fecha de vencimiento de la solución de NPT.
• Mantener la solución de NPT en la heladera para su conservación entre 4-8 °C; sacarla de la heladera 30 minutos antes de su administración.
• La NPT 0 o de inicio es una fórmula estándar que puede administrarse en todos los neonatos hasta la llegada de NPT indicada especialmente para el paciente en función a sus necesidades nutricionales. Se podrá conservar a temperatura ambiente dentro de su envase original. En el momento de la administración se mezclarán sus componentes; la estabilidad después de mezclarla, se mantiene durante 24 h a temperatura ambiente.³

Materiales y equipos para la preparación y colocación

•Bolsa de solución de NPT y bolsa fotoprotectora.
• Filtro. Se recomienda la utilización del filtro de 1,2 micras (µ) para soluciones con lípidos y de 0,22 µ en la de aminoácidos y dextrosa en solución de NPT 0 o bolsa de inicio.
• Sistema opaco de infusión o tubuladuras de infusión para las NPT que contengan lípidos, ya que la exposición a la luz provoca daño lipoperioxidativo.⁴
• Tapón sin aguja con sistema tipo luer-lock.
• Equipo estéril (guantes, campos).
• Barbijo.
• Gasas estériles.
• Alcohol al 70 %.
• Bomba de infusión volumétrica.

Procedimiento con 1 operador

El procedimiento se realiza con técnica aséptica (Figuras 1 a 4).

1. Lavado de manos.
2. Desinfectar la superficie donde se realizará el procedimiento de preparación de la NPT. El sector de preparación de medicación es el lugar recomendado para realizar el procedimiento. Para asegurar la técnica estrictamente estéril realizarla entre dos operadores.
3. Retirar la solución de la heladera 30 minutos antes de la preparación; dejarla sobre una superficie limpia alejada de toda fuente de calor. Evitar el uso de calefactor directo, la luz solar y la inmersión en agua caliente.
4. Identificar con el nombre del paciente, la fecha de preparación y de vencimiento en la etiqueta de la bolsa de NPT.
– Corroborar nuevamente que la NPT corresponda al paciente correcto.
– Corroborar las fechas de elaboración y vencimiento.
– Observar que la mezcla no presente distinta coloración, sedimentos o separación en fases, aspectos que anularían su uso.
– Verificar la integridad de la bolsa.
5. Realizar nuevamente un lavado de manos con agua y jabón o alcohol en gel, según la norma institucional de lavado de manos.
6. Colocarse el barbijo cubriendo correctamente la nariz y la boca.
7. Repetir la higiene de manos.
8. Colocarse los guantes estériles.
9. Colocar el campo estéril sobre el sitio de la preparación.
10. Retirar la bolsa protectora de la bolsa de NPT y dejar el extremo de esta (conexiones y válvulas selladas) sobre el campo estéril.
11. Colocar sobre el campo, el equipo de infusión y las gasas estériles embebidas con alcohol al 70 %.
12. Insertar al sistema opaco de infusión el filtro de 1,2 µ en el extremo distal y el extremo proximal a la bolsa de solución de la NPT.
13. Purgar el sistema lentamente para evitar que se formen burbujas.
14. Trasladar el equipo una vez purgado hacia el paciente, colgar en el pie de suero la bolsa de solución de NPT con la correspondiente bolsa fotoprotectora.
15. Realizar la desinfección de la conexión catéter-equipo de infusión con 2 gasas impregnadas en alcohol al 70 % con un frotado vigoroso durante 15 segundos. Antes de realizar la desconexión de la NPT a cambiar, se recomienda ocluir el lumen con el clamp original, como práctica segura para evitar el retorno de sangre. Este proceso es más seguro si se realiza entre dos personas. Un profesional conecta en forma estéril, otro profesional ofrece las conexiones en forma limpia.
16. Conectar la solución de NPT e insertar la guía en la bomba de infusión continua. Programar el volumen total a administrar y el ritmo de infusión indicado.
17. Iniciar la infusión y retirar el clamp del lumen.
18. Terminado el procedimiento, desechar el material descartable y realizar un lavado de manos.
19. Registrar la fecha, la hora de colocación y el nombre del profesional que colocó la NPT al paciente.^3,4

Paquetes de medidas (care bundles) para el cuidado del recién nacido con nutrición parenteral total

Son procedimientos efectivos para prevenir las bacteriemias asociadas a los catéteres venosos centrales (CVC): umbilical, percutáneo o de inserción periférica (PIC), que realizados todos juntos tienen alta efectividad.

1- Relacionadas con la preparación

• Lavado de manos.
• Desinfección de la mesada de preparación con alcohol o de la campana del flujo laminar.
• Colocación de campo estéril para la preparación.
• Colocación de guantes estériles.
• Colocación de barbijo.

2- Relacionadas con la conexión y administración de la NPT

• Lavado de manos.
• Colocar guantes estériles.
• Desinfección del tapón sin aguja con sistema luer-lock (Tabla 1) con alcohol al 70 %. Realizar fricción no menor a 15 segundos, o colocar el tapón sin aguja si se observara ausencia del mismo.
• Colocar la bolsa fotoprotectora para cubrir en su totalidad la bolsa de solución de la NPT y rotular con fecha, hora de inicio y firma del profesional.
• Cambiar las soluciones de NPT como máximo cada 24 horas.

3- Relacionadas al catéter venoso central

• Cambiar el set completo de infusión (sistema opaco de guías y filtro) de la solución de NPT cada 24 h.
• Recambiar los tapones con válvula luer-lock cada 7 días según las recomendaciones.
• Realizar curaciones del sitio de inserción cada 7 días con antisépticos reglados como la clorhexidina al 2 % acuosa.

RECOMENDACIONES GENERALES

A. Relacionadas con el catéter

• Se recomienda destinar un acceso exclusivamente para la administración de la NPT, sin embargo, en neonatología esto puede ser difícil, por ello, si no fuera posible, se destinará una luz a este fin (Tabla 2).
• En este caso, se comprobará la compatibilidad del fármaco para seguridad de los medicamentos con la solución de NPT. Esta estará debidamente identificada y no se desconectará para la extracción de sangre o la administración de otros fármacos. Se utilizarán preferiblemente bioconectores de sistema sin agujas con extensión para perfusión en Y.
• Evitar el uso de rutina de llaves de 3 vías en el lumen exclusivo de infusión de NPT.
• Observar el sitio de inserción y fijación del catéter. Las curaciones se realizan semanalmente siempre que el sitio de inserción se encuentre limpio, sin restos hemáticos y con la curación correctamente sellada con apósito autoadhesivo.

• Evitar la administración de soluciones en paralelo, la administración de fármacos y las transfusiones por el mismo lumen de infusión de la NPT.
• Se recomienda utilizar un tapón con sistema cerrado sin agujas tipo luer-lock, entre la luz del lumen del catéter y el filtro de la solución de NPT cuando se cuenta con un lumen exclusivo para la administración de la solución.
• Se recomienda mantener la asepsia en la manipulación del catéter y el sistema de infusión.⁵

B. Relacionadas con la bolsa de solución de la nutrición parenteral total y su sistema de infusión

• Las bolsas de solución de NPT deben ser almacenadas en la heladera entre 4° y 8 °C y protegida de la luz hasta su administración. Temperaturas superiores desestabilizan la solución y podrían hacer que precipite la solución; por el contrario, temperaturas más bajas podrían congelar la mezcla y ocasionar ruptura lipídica.
• Se recomienda utilizar un sistema opaco de infusión porque el oxígeno y la luz son los principales causantes de la degradación de los componentes de la NPT, y en su mayoría, de las vitaminas y los lípidos.⁴
• La solución de NPT no debe permanecer más de 24 horas en infusión constante, porque pierde la estabilidad de la mezcla y existe alto riesgo de crecimiento bacteriano.
• No introducir medicación en la bolsa de solución de nutrición parenteral.
• Se recomienda evitar la colocación de medicamentos
u otras soluciones parenterales en paralelo a la solución de NPT.
• Evaluar que no exista pérdida de contenido de la solución en las conexiones y en el trayecto de la tubuladura.
• En situaciones de emergencia quirúrgica, inestabilidad hemodinámica y recambio de catéter, se suspende y se descarta la solución de NPT. Evaluar el riesgo de hipoglucemia.^6,7

C. Relacionadas con el paciente

• Evaluar el estado general del recién nacido: controles de glucemia, balance hídrico y temperatura corporal.
• Es importante recordar que la disminución o aumento del ritmo de infusión de la solución altera el flujo continuo de glucosa y las glucemias del recién nacido. Se recomienda controlar la glucemia de acuerdo con el diagnóstico del recién nacido, según la indicación médica.
• Observar el sitio de inserción del catéter, si hay signos de infección, presencia de cordón por flebitis en el trayecto del catéter percutáneo y pérdida de solución pericatéter.
• Evaluar los efectos adversos: híper/hipoglucemia, hiperlipidemia, y alteraciones del medio interno.

D. Relacionadas con el ritmo de infusión

• Calcular el flujo de glucosa por minuto que recibe el paciente de acuerdo con el ritmo de infusión por turno. Registrar y volver a calcular si se modificara el ritmo de infusión.
• Si la infusión se retrasa, no se debe aumentar la velocidad de infusión para recuperar el volumen perdido.
• Si la nutrición se termina antes de la hora prevista
o es preciso suspenderla, se debe administrar dextrosa a la misma concentración y al mismo ritmo de infusión que estaba infundiendo la NPT.⁷

Registros de enfermería

a) Registrar el procedimiento.
b) Fecha y hora de inicio.
c) Registrar el ritmo de infusión y la modificación del goteo.
d) Calcular el flujo de glucosa de acuerdo con el flujo del goteo y registrar.
e) Registrar las novedades o complicaciones mecánicas relacionadas con la NPT:
– Acodamiento del catéter.
– Si se observa resistencia en el lumen de infusión.
– Recambio del sistema de tubuladuras por detectarse defectos en el material de estas o ruptura del filtro.

CONCLUSIONES

En la administración de NPT a los recién nacidos, la técnica utilizada durante todo el proceso, desde la preparación hasta la conexión en el acceso del paciente, es clave para una correcta implementación del cuidado. Planificar la colocación y el uso de los accesos vasculares es fundamental para la infusión segura de la NPT, previniendo riesgos potenciales para los pacientes. La generación de protocolos basados en las recomendaciones de la evidencia sirve para orientar la práctica en la UCIN a fin de brindar un cuidado oportuno y seguro.

* Esp. en Pediatría. Diplomada en seguridad del Paciente, Enfermera asistencial del Servicio de Neonatología. Hospital SAMIC El Calafate. ORCID: 0000-0002-0906-2916.
** Esp. en Pediatria. Enfermera asistencial del Servicio de Neonatología. UCIN Hospital SAMIC El Calafate.ORCID:0000-0002-6306-5499.

Correspondencia: licsabrinamedina@gmail.com
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 28 de abril de 2022
Aceptado: 12 de julio de 2022
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/yoje16zqt

REFERENCIAS

1. Pedrón Giner C, Cuervas-Mons Vendrel M, Galera Martínez R, Gómez López L, et al. Guía de práctica clínica SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutr Hosp. 2017; 34(3),745-758.
2. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Nutrición del niño prematuro. Recomendaciones para las unidades de cuidados intensivos neonatales, Año 2015. [Consulta:
17- 07-22]. Disponible en: https://www.sap.org.ar/docs/comites/cefen/nutricion_prematuros_2016.pdf
3. Gomis P, Ángel G. Nutrición Parenteral. En: Tratado de la Nutrición. Gil Hernández A, editor. Edición Acción Médica; 2005.p.169-204.
4. Miranda D, Castillo C, De Pablo S. Alimentación parenteral: factores ambientales y químicos asociados a su estabilidad. Rev Chil Pediatr. 2007; 78(3):277-283.
5. Manero Montañés P, Pazos Espínola RA, Calleja Bonet J, Garzón Montero A et al. Nutrición parenteral en neonatología. Cuidados de enfermería. Revista Sanitaria de Investigación 2021. [Consulta: 16-07-22]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/nutricion-parenteral-en-neonatologia-cuidados-de-enfermeria/
6. Padilla Fortunatti CF. Impact of two bundles on central catheter-related bloodstream infection in critically ill patients. Rev Latino-Am Enfermagem. 2017; 25:e2951.
7. Ministerio de Sanidad y Consumo y Bienestar Social, Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos, Prevención de complicaciones relacionadas con accesos vasculares de inserción periférica. Programa Flebitis Zero.[Consulta: 16-07-22]. Disponible en: https://resistenciaantibioticos.es/es/publicaciones/prevencion-de-complicaciones-relacionadas-con-accesos-vasculares-de-insercion
8. Grupo de Nutrición y Metabolismo Neonatal. Sociedad Española de Neonatología. Nutrición parenteral en el recién nacido prematuro de muy bajo peso. Propuesta de un protocolo de actuación tras revisión de la evidencia científica. Madrid: Editorial Ergon: 2017. P. 58. [Consulta: 16-07-22]. Disponible en: https://www. seneo.es/images/site/publicaciones/libros/Nutricion_parenteral.pdf